Problèmes rencontrés dans la création et la mise en place d`une
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COPACAMU 2008 Problèmes rencontrés dans la création et la mise en place d’une salle d’accueil des urgences vitales dans un service d’urgence Dr Puidupin Problèmes rencontrés dans la création et la mise en place d’une salle d’accueil des urgences vitales dans un service d’urgence S Hardy*, M Geronimo*, C Gourjault**, A Puidupin** Introduction Disposer d’une SAUV dans un SU relève d’une obligation réglementaire tout autant que d’un besoin fonctionnel. La création d’une SAUV lorsqu’un SU en est dépourvu, s’inscrit dans une démarche d’ouverture d’un établissement aux urgences et une volonté de respecter l’esprit et les termes du décret de 2006 sur les conditions techniques de fonctionnement des structures d’urgence. La recherche de solutions ne peut que partir de l’existant avec la mise en place d’une SAUV provisoire préparant une installation durable. Les problèmes rencontrés au sein de l’équipe comme au sein de l’établissement pour la mise en place de cette première solution, permettent d’instaurer une dynamique utile à l’amélioration de la prise en charge des urgences vitales dans le service. Cette réflexion s’appuie sur l’expérience de la mise en place d’une SAUV au SU de l’Hôpital d’instruction des armées Laveran. Le besoin La situation initiale Au sein de l’Hôpital Laveran, hôpital de 300 lits ayant un SU assurant 26000 passages par an et abritant une antenne SMUR du SAMU 13, les urgences vitales étaient jusque là prises en charge dans la salle de déchocage du service de réanimation. L’accueil des polytraumatisés par les médecins anesthésistes réanimateurs, les chirurgiens et les radiologues étant rigoureusement organisé afin de servir de préparation aux opérations militaires extérieures, la plupart des urgences vitales était accueilli en réanimation. Au SU les patients étaient reçus dans une zone de triage à 5 sites d’examen, et il s’avérait délicat, en particulier en situation de saturation de prioriser un patient grave et d’assurer une prise en charge adaptée d’une urgence vitale non annoncée. De plus, afin de ne pas mettre le SU en difficulté, cet état de fait conduisait à diriger vers le déchocage des urgences potentielles ne nécessitant pas de réanimation. La nomination d’un chef de service issu de l’équipe de réanimation au SU, ainsi que la promulgation du décret « urgences » a conduit à l’amorce d’une réflexion pour améliorer et rationaliser la prise en charge des urgences au sein de l’hôpital. Les exigences réglementaires et les recommandations Le décret n° 2006-577 du 22 mai 2006 sur les conditions techniques de fonctionnement des structures d’urgence stipule dans l’article D 6124-22 stipule que « la structure des urgences dispose ... d’au moins une SAUV comportant les moyens nécessaires à la réanimation immédiate. » La conférence d’experts de la SFMU, de SAMU de France, de la SFAR et de la SRLF a établi en 2002 des « recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation, et l’évaluation d’une SAUV ». Ces recommandations définissent la SAUV comme une structure du SU ne se substituant pas aux unités de réanimation d’urgence ou SSPI, et étant destinées à accueillir les urgences vitales potentielles ou en défaillance. Elles précisent l’équipement et le personnel nécessaires à son armement, la durée de prise en charge et les collaborations à instaurer avec les autres médecins consultants de l’hôpital. 1 COPACAMU 2008 Problèmes rencontrés dans la création et la mise en place d’une salle d’accueil des urgences vitales dans un service d’urgence Dr Puidupin L’analyse du besoin Après analyse, le besoin de faire évoluer l’organisation a ciblé 3 situations pour lesquelles les patients étaient susceptibles d’être accueillis au SU et devaient bénéficier d’une prise en charge prioritaire : 1. Les patients non annoncés par le Centre 15 (car arrivant en VSAV), en défaillance, soit du fait d’un défaut d’appréciation de la régulation, soit du fait d’une détérioration de leur état pendant leur transport. 2. Les patients, dans un état grave, se présentant sans avoir fait appel aux secours, accompagnés par des proches. 3. Les patients adressés par le Centre 15, dont la situation médicale représente une urgence potentielle nécessitant un bilan rapide. Ces types de patients doivent pouvoir être accueillis, même en situation de saturation, avec l’ensemble des lits d’examen occupés. La recherche de solutions Les contraintes architecturales Un plan de réfection totale du SU étant programmé pour 2011, il apparaissait impossible d’engager des travaux majeurs avant cette échéance. La solution ne pouvait donc envisager qu’une réorganisation des locaux existants. En l’absence de zone suffisamment spacieuse affectée au SU, il a été envisagé de demander d’utiliser la salle de radiologie attenante au service. La concertation interservices et dans le SU La solution proposée demandait l’implication du service de radiologie et celui de réanimation. En effet, le partage de la salle de radiologie devenant SAUV à l’occasion, supposait l’accord du chef de service de radiologie, et la détermination de règles d’emploi. De même, la prise en charge des urgences vitales non annoncées ou potentielles annoncées, demandait d’engager un dialogue avec les réanimateurs afin de définir une régulation interne à l’établissement et préciser les modalités de leur intervention. Parallèlement, il a fallu mener une concertation au sein du service afin de vaincre les résistances naturelles au changement, et discuter des modalités de fonctionnement de la SAUV en répartissant les rôles. Les problèmes rencontrés et les choix effectués L’emploi de la SAUV Le partage de la SAUV/salle de radiologie devait permettre d’accueillir les urgences vitales, sans perturber de manière majeure l’activité de radiologie déportée au SU. Il a été convenu de ne pas occuper la SAUV plus de 20 minutes, ce qui correspond par ailleurs au temps maximum recommandé pour conditionner et faire le bilan initial d’un patient. Par ailleurs, afin de respecter les règles de sécurité radiologique, et en l’absence d’une généralisation du port du dosimètre, son emploi comme SAUV nécessite l’arrêt du générateur de rayons X. Il a donc été prévu d’utiliser l’appareil de radiographie mobile pour faire le bilan radiologique dans cette zone considérée comme espace publique lors de son emploi comme SAUV. Le choix des matériels Les matériels choisis correspondent à un équipement de 1er niveau en référence aux recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation, et l’évaluation d’une SAUV de la conférence d’experts de la SFMU, de SAMU de France, de la SFAR et de la SRLF. 2 COPACAMU 2008 Problèmes rencontrés dans la création et la mise en place d’une salle d’accueil des urgences vitales dans un service d’urgence Dr Puidupin Ces équipements sont placés sur un chariot mobile afin de pouvoir être rangée lors de l’emploi comme salle de radiologie. C’est un groupe d’infirmiers et d’aides-soignants qui a mené ce travail. Le protocole de prise en charge des urgences vitales L’ouverture d’une SAUV dans un SU qui n’en possédait pas, demande de définir les critères d’orientation vers la SAUV, le rôle de chaque soignant et les protocoles de bilan à effectuer en vue d’une intervention chirurgicale. L’évaluation Cette démarche avait pour but principal l’amélioration de la prise en charge des urgences vitales et pour but secondaire de préparer l’installation des SAUV, lorsque la réfection architecturale planifiée sera réalisée. L’évaluation de cette action menée sur une année, a été évaluée par la tenue d’un registre, la réalisation d’un sondage, et des debreafings ciblés. Glossaire SAUV : salle d’accueil des urgences vitales SAMU : service d’aide médicale urgente SFAR : Société française d’anesthésie-réanimation SFMU : Société francophone de médecine d’urgence (devenue Société française de médecine d’urgence) SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SRLF : Société de réanimation de langue française SU : service des urgences Références Décret n° 2006-577 du 22 mai 2006 sur les conditions techniques de fonctionnement des structures d’urgence Conférence d’experts de la SFMU, de SAMU de France, de la SFAR et de la SRLF de 2002 : recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation, et l’évaluation d’une SAUV 3
