prise en charge initiale d`un patient polytraumatise - E

PRISE EN CHARGE INITIALE
D’UN PATIENT
POLYTRAUMATISE
AUX URGENCES
Introduction
► Polytraumatisé:
 Plusieurs lésions traumatiques
 Mise en jeu du pronostic vital à court terme
sur au moins une lésion
 Notion de cinétique élevée
Catégorisation des patients
Niveau 1: détresse vitale non stabilisée (survie 25%)
►

PAS< 90mmHg malgré remplissage et amines

SpO2< 92% malgré oxygénation (invasive ou non)

HTIC persistante malgré réanimation
►
Niveau 2 : détresse vitale stabilisée (survie 84%)
►
Niveau 3 : lésion à risque (survie 99%)

Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …

Plaie par arme du tronc – cou

Fracture ouverte d’un os long, atteinte vasculo-nerveuse

Analgésie insuffisante, sédation importante

Terrain : AVK, pathologie particulière
►
D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010
Régulation: départ
► Faire
déplacer astreinte du CTS (via 14)
► Déclencher
► Alerter
« Dragon » 06 72 28 32 13
SMUR périphérique (sauf 1 seule
victime)
Régulation: bilan
Régulation:
► Si
possible reg AMU transmet la gestion de l’affaire au Med
SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant)
► Si
SMUR2 devient engagé,
 la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU
 l’organisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV
 Communication avec les équipes pré-hospitalières:
► Bilan
d’ambiance précoce
► Alerte Med SAU précoce
► S’assurer du timing
► De
médecin à médecin dans la mesure du possible
Régulation: bilan

Bilan lésionnel et Score ISS systématique

Définition du niveau de gravité (1,2,3)

Vérifier disponibilité d’un radiologue en capacité de réaliser éventuel geste
d’embolisation

Anticipation de l’orientation :
►
►
►

CH Moulins, trauma center, neurochir
En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site
Recherche de place si nécessaire
Mise en alerte des intervenants hospitaliers
►
►
30 minutes avant arrivée prévue
Anticipation en fonction des disponibilités de chacun

Vérification SAUV avec senior SAU

Réservation d’une place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa

Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum
Régulation: bilan
► Niveau
30)





1 : Présence anticipée en SAUV (Appel m -
Réanimateur
Anesthésiste
Chirurgien viscéral
Radiologue
Manipulateur radio
► Niveau
2:
 Mobilisation de l’équipe médicale (initialement mise en
alerte) à l’arrivée du SMUR : appel par le SMURiste
Arrivée SAU
►
Salle de déchoquage: SAUV




Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité
Deuxième examen clinique complet
Réanimation: prise en charge multidisciplinaire
Chef d’orchestre: Trauma Leader
► Catégorie
1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste)
►
Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader »
►
Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou
SMUR2)




l’IDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre sortie
Dossier
Transfusion
Biologie
Accueil hospitalier
► Mobilisation
 Minerve, brancard à aubes
► Finir
déshabillage
► Recherche dossier hospitalier par IDE
du SAU
► Critères d’organisation de la SAUV selon
protocole
Accueil hospitalier
► Monitorage:






FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante)
2 VVP bon calibre
VVC / Désilet
Ventilation: sonde, capnographe
SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien
T° rectale monitorée
► ECG: signes indirects de contusion myocardique
► Biologie:
 HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA,
lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB,
troponine, fibrinogéne alcoolémie
Détresse circulatoire
►
Remplissage vasculaire:
 Cristalloïdes ou HEA
 Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant l’arrivée du
malade
►
►
Transfusion
Amines vasopressives:
 Noradrénaline puis Adrénaline
►
Objectifs PAM (PAS):
 > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique
 > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire
sévère
►
Objectifs transfusionnel:
 Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien
 Plaq: > 100000 + AAP?
 Fibrinogène > 2g
Détresse circulatoire: Niveau 1
► collapsus
cardio-vasculaire malgré le remplissage
et les amines vasopressives
► But:
localiser grossièrement le saignement et
partir au bloc opératoire
1) Thorax face: hémothorax ? Pneumothorax ? Médiastin ?
2) Bassin de face: fracture? Possible hématome
rétropéritonéal?
3) Echo abdominale: épanchement abondant?
► En
cas de signes droits associés:
4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion?
Hémomédiastin?
ALGORITHME NIVEAU 1
D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010
Détresse circulatoire: Niveau 2
► État
hémodynamique précaire, stabilisé
par une réanimation intensive
► Bilan radiologique initial: SAUV
 FAST par smuriste
 Radio thorax +bassin manip radio
► TDM
corps entier:
 systématique avec hélice injectée d’emblée
► Équipe
médico-chirurgicale au scanner
 Anésthesiste + Chirurgien + Réanimateur
Détresse circulatoire: Niveau 3
► État
hémodynamique stable sans
réanimation invasive + cinétique élevée
►inventaire
► TDM
complet des lésions
corps entier à discuter cas par cas
► Intervention
chirurgicale urgente?
 Oui: Clichés radio des membres différés
selon avis chirurgien viscéral
Niveau 2 et 3
► Pour
les Fractures: (sauf indication de
passage au bloc immédiat )
 Nécessité de reproduire sur films radiologiques
les images de fractures objectivées au body
TDM (intérêt pour le service et le bloc)
 Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si
besoin
ALGORITHME NIVEAUX 2 & 3
D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010
La suite…
► Après
stabilisation hémodynamique, transfert
secondaire des trauma craniens et vertebromédullaires graves vers une unités stabilisée
► Après
la prise en charge des détresses
vitales, chacune des lésions sera prise en
compte





Lésions
Lésions
Lésions
Lésions
Lésions
abdominales
thoraciques et myocardiques
des membres
crâniennes et rachidiennes
maxillo-faciales
Debriefing Systématique
1.
2.
Intervenants médicaux
Équipe SMUR + Urgence
Médical et paramédical
3.
Régulation
Conclusion
►
Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire
►
Le « trauma leader » définit les priorités
►
Les protocoles préétablis facilitent cette prise en
charge
►
Détresses hémodynamiques et respiratoires :
prioritaires!
►
La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent
l’exhaustivité du bilan lésionnel initial
►
L’existence d’une lésion neurologique sévère
conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation
Bibliographie
►
►
►
►
Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge
du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al,
Actualités en réanimation et urgences 2004
Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson
 Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J.
L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye
 Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez
le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin
Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un
polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation
SFAR 2000
DIU Prise en charge des traumatismes sévères (LyonGrenoble)