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HEMORRAGIE SOUS ARACHNOIDIENNE AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN NEURORADIOLOGIE CLINIQUE RETOUR D’EXPERIENCE Auteur : Carole Martin, IDE Co-auteurs : M. Garbacz, CSS S. Bracard, PU-PH Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique CHU de Nancy HEMORRAGIE SOUS ARACHNOIDIENNE • Urgence neuro-vasculaire grave. • Signe caractéristique de début : céphalée brutale « en coup de poignard ». • Due à une rupture d’anévrisme dans 85% des cas. Etiologie confirmée par imagerie. • Traitement endovasculaire dans la majorité des cas. Embolisation par coils. • Surveillance dans un centre spécialisé (risque de complications). • Récupération et pronostic très variable. DOULEUR • « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. » International Association for the Study of Pain Notion de « douleur totale » • Aspect pluridimensionnel de la douleur. • N’est pas uniquement l’expression d’une lésion physique. • Modulée par de nombreux facteurs : psycho sociaux, émotionnel, croyance, âge, vécu... • Anxiété associée majore la douleur. LA DOULEUR DE L’HSA • Douleur aigue (< 3 mois). • Mécanisme physiopathologique : excès de nociception : « activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou par des stimulations mécaniques importantes » • Répond aux antalgiques. PARTICULARITES • Ne cède pas malgré le traitement de la cause : entretenue par irritation méningée, HTIC et ischémie cérébrale. • Céphalées résiduelles au-delà de la période d’hospitalisation. • Composante anxieuse très présente. • Facteurs influençant la douleur : lumière, bruit,.. DEMARCHE 1 - Analyse des pratiques en 2013 : • Enquête auprès des patients hospitalisés : Evaluation par un relevé quotidien des scores de la douleur/anxiété/facteurs influençant. • Antalgiques prescrits et mode d’administration. 2 - Recherche de recommandations existantes : • Prise en charge de la douleur des HSA dans la littérature. • Prise en charge médicamenteuse des douleurs aigues. • Règles de prescription des antalgiques. 3 - Harmonisation de la prise en charge : • Protocoles antalgiques/anxiolytiques standardisés. • Application de recommandations. 4 - Résultats en 2014 : • Enquête auprès des patients : Evaluation par un relevé quotidien des scores de la douleur/anxiété/facteurs influençant. 1 - Analyse OUTILS D’EVALUATION Basé sur l’utilisation de l’Echelle Numérique de 0 à 10 1 - Analyse EN Score d’évaluations de la douleur par Echelle Numérique par patient sur 12 jours post prise en charge 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 patient 7 patient 8 patient 9 patient 10 patient 11 J 10 patient 6 J 11 J 12 1 - Analyse EN Score d’évaluations de la douleur par Echelle numérique sur 12 jours post prise en charge - patient « type » 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J 10 J 11 J 12 1 - Analyse Score d’évaluations de l’anxiété par Echelle Numérique par patient sur 12 jours post prise en charge EN 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 patient 7 patient 8 patient 9 patient 10 patient 11 J 10 patient 6 J 11 J 12 1 - Analyse • Pic douloureux J3-J6. • Un niveau de douleur supérieur, au moins une fois, à 6/10 sur l’Echelle Numérique pour 80% des patients. • Un niveau d’anxiété supérieur, au moins une fois, à 6/10 sur l’Echelle Numérique pour 60% des patients. 1 - Analyse Facteurs influençant Augmentant la douleur Diminuant la douleur Très fréquemment : Très fréquemment : - Lumière - Bruit - Médicaments - Repos / isolement neuro sensitif Occasionnellement : Occasionnellement : - Nausées - 1er Lever - Informations reçues - Distraction 1 - Analyse REPONSE MEDICAMENTEUSE NON CONSENSUELLE Association d'antalgiques prescrite pour 11 patients Répartition des prescriptions « si besoin » / systématique pour 4 types d’antalgiques pour 11 patients Paracetamol / Nefopam Nefopam / Tramadol 10 9 8 1 4 Paracetamol / Nalbuphine 1 1 4 Paracetamol / Nefopam / Tramadol Paracetamol / Nefopam / Tramadol / Nalbuphine Attention aux associations inadaptées 7 6 5 4 3 "si besoin" systématique 2 1 0 Anticipation de la réapparition de la douleur ? 2 - Recommandations DOULEUR / HSA ET LITTERATURE • Littérature médicale limitée . • Enquête Nationale en 2006 : « Il n’existe actuellement aucun consensus concernant le traitement symptomatique des céphalées qui (l’)accompagnent » l’HSA. • Conférence internationale d’experts pluridisciplinaires en 2011 recommandations de PEC des patients dans les suites d’une HSA. La douleur n’y est pas abordée. • Prise en charge des céphalées résiduelles « éclipsée » par gravité de la pathologie ? 2 - Recommandations CLASSIFICATIONS DES ANTALGIQUES - Organisation Mondiale de la Santé Echelle Numérique Intensité de la douleur Palier 3 Antalgiques opioïdes fort : 10 -Nalbuphine Sévère -Buprénorphine -Morphine Palier 2 6 Antalgiques opioïdes faibles : -Codeine Modérée -Tramadol Palier 1 4 Faible +/- en association avec le paracétamol Antalgiques non opioïdes : -Paracetamol -AINS -Aspirine -Nefopam 0 2 - Recommandations PRESCRIPTION RAISONNEE D’ANTALGIQUES • • • • • • • • Mécanisme de la douleur. Caractéristiques : intensité, durée, localisation,… Règles d’utilisations des antalgiques par l’OMS. Principe de « l’analgésie multimodale » : association de plusieurs antalgiques complémentaires qui augmente l'efficacité analgésique et limite les effets indésirables. Traitement délivré à intervalle régulier. Anticipation de la réapparition de la douleur (pas de prescription « si besoin »). Prise en charge de l’anxiété. Prise en compte des effets indésirables (majorant les symptômes déjà liés à l’HSA : somnolence, nausées, vomissements,…). 3 - Harmonisation PROTOCOLES ANTALGIQUES STANDARDISES Prescription systématique d’antalgiques associé à un anxiolytique pendant les 7 premiers jours d’ hospitalisation : – Prescription initiale : • Paracétamol 1g x 4 • Tramadol LP 100 mg x 2 (Si nausées / vomissements remplacer par Nefopam 20mg x 4) • Hydroxyzine 25 mg x 3 • Metoclopramide si besoin – Si EN > 4 persiste pendant plus de 24h : • Paracétamol 1g x 4 • Nalbuphine 20 mg x 4 • Hydroxyzine 25 mg x 3 • Metoclopramide si besoin Si la mesure de la douleur reste supérieure à 4 sur EN dans les 3 premiers jours -> vérification par TDM de la présence ou non d’une dilatation ventriculaire. Si la mesure de la douleur reste supérieure à 4 sur EN après les 3 premiers jours -> vérification par Doppler de la présence ou non d’un spasme. 3 - Harmonisation Rédaction d’une procédure traçant l’organisation de la prise en charge de la douleur pour les patients hospitalisés pour une HSA au CHU de Nancy : - Evaluation quotidienne de la douleur et de l’anxiété. - Hospitalisation en chambre seule. - Limitation des stimuli. « Entretien douleur » : mise en place d’un temps dédié quotidien par les IDE de neuroradiologie interventionnelle auprès des patients hospitalisés. 4 - Résultats EN Score d’évaluations de la douleur par Echelle Numérique par patient sur 10 jours post prise en charge 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J 10 patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 patient 6 patient 7 patient 8 patient 9 patient 10 J 11 J 12 4 - Résultats Score d’évaluations de l’anxiété par Echelle Numérique par patient sur 10 jours post prise en charge EN 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J 10 patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 patient 6 patient 7 patient 8 patient 9 patient 10 J 11 J 12 4 - Résultats • Un niveau de douleur supérieur, au moins une fois, à 6/10 sur l’échelle numérique pour seulement 40 % des patients (80% en 2013). • Un niveau d’anxiété ne dépassant pas 6 pour l’ensemble des patients. CONCLUSION • Limite : nombre de patients faible : A confirmer par une étude plus longue. EPP prévue au regard de la procédure. • Amélioration constatée sur les patients due : Traitement médicamenteux systématique. Prise en charge spécifique par les infirmières de neuroradiologie.
