La thermo-ablation appliquée aux cancers du sein

Jean Palussière1
Roberto Luigi Cazzato1
Xavier Buy1
Vittorio Catena1
Marc Debled2
Christine Tunon de Lara3
IEC
Les techniques de thermo-ablation tumorale percutanée consistent à
détruire une tumeur en la brûlant ou en la congelant. Le traitement des
tumeurs du sein par ces techniques est récent, il est actuellement réservé aux
patientes pour lesquelles la chirurgie est contre-indiquée. Les résultats
probants qui ont été obtenus permettront probablement d’élargir ses
indications dans l’avenir.
l Mots clés : tumeurs du sein ; ablation percutanée ; radiofréquence ;
cryothérapie.
1
Institut Bergonié
Département d’imagerie
229, cours de l’Argonne
33076 Bordeaux
France
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
<[email protected]>
2
Institut Bergonié
Département d’oncologie
229, cours de l’Argonne
33076 Bordeaux
France
<[email protected]>
3
Institut Bergonié
Département de chirurgie
229, cours de l’Argonne
33076 Bordeaux
France
<[email protected]>
Remerciements et autres mentions :
Financement : aucun.
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport
avec l’article.
Tirés à part : J. Palussière
RÉSUMÉ
ABSTRACT
Image-guided percutaneous ablation has been developed to treat tumours
using temperature modification. When applied to breast tumours, this
technique is mainly considered for women who are not surgical candidates.
The favourable results obtained so far are likely to broaden the indication for
this technique in the future.
Key words: breast cancer; radiofrequency ablation; cryoablation; percutaneous ablation.
l
L
es techniques de thermoablation tumorale percutanée
consistent à détruire une tumeur,
sans la réséquer, par des modifications de température sous le guidage et le contrôle de l’imagerie.
Un dispositif est introduit dans la
tumeur et permet de la chauffer ou
au contraire de la congeler [1]. Ces
traitements existent depuis 20 ans
et ont été progressivement évalués.
Très rapidement, ils se sont imposés
comme une alternative thérapeutique, notamment à la chirurgie,
apportant de nouvelles solutions
aux patients, et sont couramment
discutés en réunion pluridisciplinaire. Beaucoup de tumeurs hépatiques, pulmonaires, rénales, osseuses
sont traitées de cette façon.
Le traitement des tumeurs du sein
par ces techniques est plus récent,
il est proposé aux patientes pour
lesquelles la chirurgie est contreindiquée. En effet, le traitement
conservateur (chirurgie et radiothérapie) reste actuellement le traitement prioritaire du cancer du sein
non métastatique [2] : il offre un
excellent pronostic aux patientes.
Les moyens physiques susceptibles
d’augmenter la température au sein
d’un tissu sont multiples [1] : ondes
de radiofréquence (RF), micro-ondes,
ultrasons, laser. Quelle que soit la
méthode d’ablation employée, il faut
s’assurer que le statut tumoral
– récepteurs hormonaux, HER2, etc. –
a bien été identifié au préalable
lors de la biopsie. Le guidage lors
de l’intervention est crucial afin de
positionner correctement la source
de température au milieu de la
tumeur. Pour la RF et la cryothérapie,
c’est l’échographie et/ou le scanner
qui sont utilisés. Les ultrasons focalisés peuvent être couplés à l’IRM.
Le guidage du faisceau ultrasonore
par IRM permet de localiser de petites
tumeurs. De plus, l’IRM permet en
Pour citer cet article : Palussière J, Cazzato RL, Buy X, Catena V, Debled M, Tunon de Lara C. La thermo-ablation appliquée aux
cancers du sein. Innov Ther Oncol 2015 ; 1 : 59-63. doi : 10.1684/ito.2015.0011
Innovations & Thérapeutiques en Oncologie l vol. 1 – n8 2, nov-déc 2015
59
doi: 10.1684/ito.2015.0011
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Image-guided
percutaneous ablation
of breast cancer
Innovations en cours
La thermo-ablation
appliquée aux cancers du sein
IEC
Innovations en cours
J. Palussière, et al.
temps réel de mesurer la température avec une grande
précision (0,1 8C) [3, 4] et de piloter l’application du
faisceau ultrasonore.
la plus fiable. Dans le cas d’une contre-indication à l’IRM,
le scanner avec injection de produit de contraste est
utilisé.
Radiofréquence
Le suivi à long terme n’a été que peu évalué, toutefois
deux études [9, 10] montrent une efficacité prolongée,
avec peu de récidives dans la zone d’ablation. Les récidives
à distance sont extra-mammaires [10] ou intra-mammaires
en dehors de la zone d’ablation [9].
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Technique
On appelle RF des courants électromagnétiques de 300 à
500 kHz de fréquence. Ces courants induisent dans les
tissus une élévation thermique, jusqu’à 100 8C, par
agitation ionique. Environ 20 minutes sont nécessaires
pour coaguler une tumeur de 3 cm de diamètre. Le
traitement est arrêté lorsque le tissu est coagulé, le
courant ne pouvant plus circuler, faute de mouvements
ioniques. Les principaux obstacles de la RF sont la taille
tumorale et l’emplacement de la lésion. Au-delà de 4 cm
de diamètre, il est difficile d’obtenir une coagulation de
tout le volume tumoral. La proximité des vaisseaux joue
un rôle dans la transmission de la chaleur : dans des
vaisseaux de plus de 4 mm de diamètre, le flux sanguin
refroidit par convection et limite l’extension de la nécrose
de coagulation, d’où le risque d’un traitement incomplet.
L’efficacité de la RF est excellente pour des tumeurs de
moins de 3 cm, avec une grande reproductibilité des
lésions thermiques. Dans le sein, la présence de la graisse
facilite la diffusion thermique.
Indications et résultats
Une revue récente de la littérature [5] regroupe
30 publications concernant 641 patientes. Les critères
de sélection dépendent des patientes elles-mêmes, du
type tumoral, et de critères d’imagerie. La plupart des
études proposent d’exclure les carcinomes lobulaires
infiltrants et les carcinomes canalaires in situ (CCIS) purs.
Les tumeurs avec des limites floues, avec des microcalcifications extensives sont des contre-indications pour
certains [6, 7], de même que les tumeurs de plus de
3 cm de diamètre. Les tumeurs situées à moins de 1 cm
de la peau exposent au risque de brûlure cutanée. Dans
les premières publications, la RF était effectuée avant
la chirurgie. Le contrôle histologique de la zone
d’ablation par différentes méthodes a montré un taux
intéressant et prometteur d’ablation complète. Puis, la
RF a été proposée à des patientes âgées pour lesquelles
la chirurgie était contre-indiquée ou refusant la
chirurgie [8, 9].
Le traitement est effectué sous anesthésie locale avec
une sédation ou un bloc intercostal. En effet, le chauffage
est douloureux et il est difficile d’intervenir sous
anesthésie locale seule. Chez les patientes âgées de
plus de 70 ans, il a été démontré que la RF est efficace
avec peu de complications [9]. Dans ces situations où
l’ablathermie n’est pas suivie d’une chirurgie, le contrôle
de la zone d’ablation doit être strict, continu, afin
de dépister un traitement incomplet ou une rechute.
L’IRM avec injection de produit de contraste est la méthode
60
Complications
La tolérance de la RF est excellente et la plupart des
complications sont superficielles, cutanées : brûlures,
ecchymoses et complications esthétiques (rétractions
cutanées). Des cas isolés d’infection et de mastite ont
été rapportés [11, 12]. Pour limiter le risque de brûlure,
des artifices ont été proposés : il est possible d’injecter
du sérum glucosé 5 % sous la peau pour l’éloigner du
chauffage [13]. Il est aussi possible de rafraîchir la peau
avec des packs de glace pendant l’intervention afin de
limiter les risques de brûlure lors du traitement des
tumeurs superficielles [9].
Quelques études ont évalué les résultats esthétiques et
la satisfaction des patientes [13, 14]. Oura et al. [13]
rapportent que, pour 83 % des patientes (43/52), le
résultat esthétique était excellent. Un facteur limitant est
la présence d’une masse correspondant à la cicatrice
d’ablation, faite de nécrose graisseuse et tumorale. Cette
masse de consistance dure n’est pas douloureuse, elle
peut déformer légèrement le sein. Une information
préalable du médecin opérateur est nécessaire pour
avertir la patiente de cette évolution, afin que cette
masse ne soit pas prise pour une poursuite évolutive
de la maladie. Enfin, des cas de déformation du mamelon
ont été décrits [9] et peuvent induire un préjudice
esthétique.
Cryothérapie
Technique
La congélation se produit grâce à la circulation d’argon
sous pression dans une sonde placée dans la tumeur.
L’effet Joule-Thomson décrit que la température décroît
lorsque le gaz subit une expansion. À partir de -20 8C, la
mort cellulaire intervient par destruction des membranes
cellulaires et dénaturation des protéines. Pour parvenir à
une destruction la plus complète possible, il importe
de créer un choc thermique avec plusieurs phases : une
congélation, puis une phase de décongélation et de
nouveau une congélation. Un tel procédé dure environ
30 minutes et permet de détruire des volumes variables
en fonction du nombre de sondes utilisées.
Indications et résultats
Par rapport à la RF, il y a eu moins d’études publiées. Une
revue récente [15] a identifié sept articles mentionnant
Innovations & Thérapeutiques en Oncologie l vol. 1 – n8 2, nov-déc 2015
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
A
B
C
D
(A) IRM ; (B) calcification visible au centre de la tumeur ; (C) sondes de cryothérapie en place dans la tumeur (flèche bleue) ;
(D) les sondes ont été retirées et le glaçon a couvert la tumeur qui devient hypodense (flèche blanche).
Figure 1. Carcinome canalaire infiltrant chez une patiente de 84 ans.
Figure 1. Infiltrating ductal carcinoma in an 84-year-old patient.
161 patientes et 176 tumeurs traitées (de diamètre
moyen 15 mm). Les indications et les limites sont les
mêmes que celles de la RF. Toutefois, un des avantages de
la cryothérapie est de pouvoir surveiller par l’imagerie
l’extension du glaçon, ce qui diminue les risques de
brûlure des organes sensibles (peau, muscle). Mais chez
les patientes âgées, le glaçon est mal visualisé en raison
du contenu majoritairement graisseux de la glande.
La prédominance de la graisse est d’ailleurs un facteur
limitant de l’efficacité de la cryothérapie. La graisse est un
isolant thermique pour le froid, c’est une des explications
de la moins bonne efficacité de la cryothérapie par
rapport à la RF. Le taux moyen de contrôle local est
IEC
Innovations en cours
La thermo-ablation appliquée aux cancers du sein
de 73 % [15], alors qu’il est de 85 % pour la RF [5].
Pour limiter cet inconvénient et obtenir le meilleur
contrôle local possible, l’utilisation de plusieurs sondes
de cryothérapie afin d’amplifier la zone de destruction est
souhaitable (figure 1A-D) [16].
Les mesures de protection de la peau pendant la
congélation sont efficaces (réchauffement cutané avec
des packs d’eau tiède, ou injection de sérum sous-cutané
pour éloigner la peau) et autorisent à traiter des tumeurs
situées à moins de 1 cm de la peau. La congélation
est moins douloureuse que le chauffage ; à la différence
de la RF, la cryothérapie est réalisable sous anesthésie
locale seule.
Innovations & Thérapeutiques en Oncologie l vol. 1 – n8 2, nov-déc 2015
61
IEC
Innovations en cours
J. Palussière, et al.
Complications
Le traitement est très bien supporté avec peu de complications. Comme pour la RF, le risque est principalement
cutané. Les conséquences esthétiques sont les mêmes
qu’après la RF ; toutefois, la zone d’ablation est moins
dure qu’après un chauffage. En moyenne, 99 % des
procédures chez 57 patientes ont été considérées comme
satisfaisantes [15].
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Ultrasons focalisés
Technique
Cette technologie est en cours de développement. Elle
offre des avantages par son caractère non invasif, ne
nécessitant aucune introduction d’aiguille. Les faisceaux
ultrasonores peuvent détruire des cellules par nécrose
de coagulation à des températures de 558C à 60 8C. Ils
permettent de déposer de l’énergie thermique dans des
organes superficiels ou profonds, avec une précision
spatiale submillimétrique. C’est seulement depuis quelques années que les applications cliniques sont devenues
possibles, grâce au développement de sondes ultrasonores de haute puissance en réseau et des méthodes non
invasives de monitoring (IRM) [17].
L’IRM fournit des images anatomiques de haute résolution avec un contraste excellent dans les tissus mous et
permet ainsi une identification exacte du volume cible.
L’autre intérêt fondamental du couplage IRM est la
possibilité de réaliser l’asservissement automatique
spatial et temporel de la dose thermique délivrée,
grâce à un calcul de thermométrie obtenu quasiment
en temps réel et indépendamment de la nature du
tissu, pour des valeurs échelonnées de 378C à 100 8C. Il est
possible d’obtenir une précision de 1 8C pour une
résolution spatiale de 1 mm et une résolution temporelle
d’une seconde. Grâce aux outils de contrôle, une dose
thermique uniforme et létale peut être distribuée dans
une large région cible, de l’ordre de plusieurs centimètres.
Deux systèmes d’ultrasons focalisés (High Intensity
Focused Ultrasounds [HIFU]) guidés par IRM sont actuellement commercialisés : l’un associe un transducteur
ultrasonore, ExAblate1, de la société Insightec (Haïfa,
Israël) à une IRM General Electric (GE, Milwaukee,
États-Unis) ; l’autre, Sonalieve1, produit par Philips
(Eindhoven, Pays-Bas) est compatible avec les IRM du
même constructeur.
Indications et résultats
Ces développements technologiques associés à des méthodes de traitement sophistiquées ont permis d’envisager de
traiter de façon non invasive des régions, telles que le
cerveau [18]. Des tumeurs hépatiques, rénales, utérines et
des métastases osseuses commencent à être traitées par
cette technique [19, 20]. La prostate est l’organe pour
lequel le recul clinique est le plus important (près de
15 ans). Pour traiter le carcinome prostatique, deux
62
machines sont disponibles : Ablatherm1 (EDAP-TMS, Lyon,
France) et Sonablate1 (Sonacare, Charlotte, États-Unis).
Elles fonctionnent sans contrôle IRM. Un échographe
intégré permet la localisation et l’imagerie de la prostate.
Le système endorectal combine une sonde d’imagerie et le
transducteur de traitement qui émet les ultrasons focalisés.
Les résultats montrent [21] que ce type de traitement est
efficace dans le traitement des carcinomes prostatiques
localisés, avec une faible morbidité.
En détaillant la littérature médicale, moins de dix équipes
dans le monde travaillent actuellement sur l’application de
cette technique au traitement des cancers du sein. À la suite
de la prise en charge de tumeurs bénignes, les premières
études ont confirmé tout son intérêt dans le traitement
des tumeurs malignes. La première publication date de
2001 [22]. En 2003, Wu et al. [23] ont traité 23 patientes
présentant des cancers classés T1-2, N0-2, M0. La procédure,
longue de 80 minutes en moyenne, effectuée sans guidage
IRM, mais sous contrôle échographique, était réalisée une à
deux semaines avant la mastectomie. L’analyse histologique a montré la destruction par nécrose de coagulation
de toutes les cellules tumorales. Une des patientes a
présenté une brûlure cutanée. Gianfelice et al. [24], en
utilisant le système ExAblate-GE, ont démontré eux aussi
l’efficacité de la technique chez 17 patientes pour des
tumeurs inférieures à 3,5 cm. Les mêmes auteurs ont aussi
traité, par cette méthode, 24 patientes en cas de contreindication ou de refus de la chirurgie [25]. En dehors d’une
brûlure cutanée résolutive sous traitement local, aucun
effet secondaire important n’a été rapporté. Pour 79 %
des patientes, la méthode a été considérée comme un
succès. Une revue des différentes publications fait le point
sur ce sujet [26] : l’HIFU permet de nécroser les tumeurs
mammaires, mais la destruction tumorale contrôlée en
histologie est souvent incomplète.
Conclusion
En dehors des risques faibles liés à l’induction anesthésique, les complications immédiates de la chirurgie
sont peu nombreuses : hématomes, abcès. À distance sur
le sein, c’est le préjudice esthétique qui peut dominer en
cas de cicatrices disgracieuses, ou de déformation du
sein. Un traitement non chirurgical pourrait donc être
d’intérêt. Les nouvelles techniques d’imagerie réalisées
dans le bilan des lésions mammaires localisées montrent
très fréquemment d’autres images qui complexifient
grandement la prise en charge et conduisent à envisager
de plus en plus souvent des mastectomies pour des bi- ou
plurifocalités, des tumorectomies multiples entraînant
trop de complications esthétiques. L’utilisation des
techniques de destruction tumorale par ablathermie
pourrait certainement permettre d’envisager différemment la prise en charge de ces patientes. Pour l’instant,
elles ont montré leur efficacité chez les patientes
âgées non opérables. L’HIFU est une technique très
prometteuse mais qui demande encore à être évaluée et
améliorée.
Innovations & Thérapeutiques en Oncologie l vol. 1 – n8 2, nov-déc 2015
10. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, et al. Long-term outcome of breast
cancer patients treated with radiofrequency ablation. Eur J Surg Oncol 2012 ; 38 :
1036-42.
Take home messages
La destruction percutanée par thermo-ablation est
une alternative possible au traitement chirurgical des
tumeurs du sein.
Ce type de traitement est surtout proposé aux
patientes âgées.
Des tumeurs de moins de 3 cm, sans signes d’extension ganglionnaire clinique peuvent être traitées par
ces techniques.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Le traitement est possible sous anesthésie locale,
surtout avec la cryothérapie.
La zone d’ablation qui englobe la tumeur est
palpable en postopératoire. Les patientes doivent être
averties qu’il s’agit d’une réaction normale et attendue.
11. Khatri VP, McGahan JP, Ramsamooj R, et al. A phase II trial of image-guided
radiofrequency ablation of small invasive breast carcinomas: use of saline-cooled
tip electrode. Ann Surg Oncol 2007 ; 14 : 1644-52.
12. Wiksell H, Lofgren L, Schassburger KU, et al. Feasibility study on the treatment
of small breast carcinoma using percutaneous US-guided preferential radiofrequency ablation (PRFA). Breast 2010 ; 19 : 219-25.
13. Oura S, Tamaki T, Hirai I, et al. Radiofrequency ablation therapy in patients
with breast cancers two centimeters or less in size. Breast Cancer 2007 ; 14 : 4854.
14. Manenti G, Bolacchi F, Perretta T, et al. Small breast cancers: in vivo
percutaneous US-guided radiofrequency ablation with dedicated cool-tip
radiofrequency system. Radiology 2009 ; 251 : 339-46.
15. Lanza E, Palussière J, Buy X, et al. Percutaneous image-guided cryoablation of breast cancer: a systematic review. J Vasc Interv Radiol 2015.
[sous presse].
16. Cazzato RL, de Lara CT, Buy X, et al. Single-centre experience with
percutaneous cryoablation of breast cancer in 23 consecutive non-surgical
patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2015 ; 38 : 1237-43.
17. Grenier N, Trillaud H, Palussière J, et al. Therapies by focused ultrasound.
J Radiol 2007 ; 88 : 1787-800.
18. Wang TR, Dallapiazza R, Elias WJ. Neurological applications of
transcranial high intensity focused ultrasound. Int J Hyperthermia 2015 ; 31 :
285-91.
RÉFÉRENCES
1. Palussière J, Buy X, Fonck M. Ablation percutanée des métastases : bilan de la
décennie et nouvelles technologies. Bull Cancer 2013 ; 100 : 373-9.
19. Kennedy JE, Wu F, ter Haar GR, et al. High-intensity focused ultrasound for
the treatment of liver tumours. Ultrasonics 2004 ; 42 : 931-5.
2. Matsen C, Neumayer L. Breast cancer: a review for the general surgeon. JAMA
Surg 2013 ; 148 : 971-9.
20. Stewart EA, Gedroyc WM, Tempany CM, et al. Focused ultrasound treatment
of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a noninvasive thermoablative
technique. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189 : 48-54.
3. Quesson B, de Zwart JA, Moonen CT. Magnetic resonance temperature
imaging for guidance of thermotherapy. J Magn Reson Imaging 2000 ; 12 :
525-33.
21. Blana A, Walter B, Rogenhofer S, Wieland WF. High-intensity focused
ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-year experience.
Urology 2004 ; 63 : 297-300.
4. Todd N, Diakite M, Payne A, Parker DL. In vivo evaluation of multi-echo hybrid
PRF/T1 approach for temperature monitoring during breast MR-guided focused
ultrasound surgery treatments. Magn Reson Med 2014 ; 72 : 793-9.
22. Huber PE, Jenne JW, Rastert R, et al. A new noninvasive approach in breast
cancer therapy using magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound
surgery. Cancer Res 2001 ; 61 : 8441-7.
5. Nguyen T, Hattery E, Khatri VP. Radiofrequency ablation and breast cancer: a
review. Gland Surg 2014 ; 3 : 128-35.
23. Wu F, Wang ZB, Cao YD, et al. A randomised clinical trial of high-intensity
focused ultrasound ablation for the treatment of patients with localised breast
cancer. Br J Cancer 2003 ; 89 : 2227-33.
6. Burak Jr WE, Agnese DM, Povoski SP, et al. Radiofrequency ablation of
invasive breast carcinoma followed by delayed surgical excision. Cancer 2003 ;
98 : 1369-76.
7. Ohtani S, Kochi M, Ito M, et al. Radiofrequency ablation of early breast cancer
followed by delayed surgical resection – a promising alternative to breastconserving surgery. Breast 2011 ; 20 : 431-6.
24. Gianfelice D, Khiat A, Amara M, Belblidia A, Boulanger Y. MR imagingguided focused US ablation of breast cancer: histopathologic assessment of
effectiveness– initial experience. Radiology 2003 ; 227 : 849-55 [epub 2003 Apr
24].
8. Susini T, Nori J, Olivieri S, et al. Radiofrequency ablation for minimally invasive
treatment of breast carcinoma. A pilot study in elderly inoperable patients.
Gynecol Oncol 2007 ; 104 : 304-10.
25. Gianfelice D, Khiat A, Boulanger Y, Amara M, Belblidia A. Feasibility of
magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery as an adjunct to
tamoxifen therapy in high-risk surgical patients with breast carcinoma. J Vasc
Interv Radiol 2003 ; 14 : 1275-82.
9. Palussière J, Henriques C, Mauriac L, et al. Radiofrequency ablation as a
substitute for surgery in elderly patients with nonresected breast cancer: pilot
study with long-term outcomes. Radiology 2012 ; 264 : 597-605.
26. Peek MC, Ahmed M, Napoli A, et al. Systematic review of high-intensity
focused ultrasound ablation in the treatment of breast cancer. Br J Surg 2015 ;
102 : 873-82.
Innovations & Thérapeutiques en Oncologie l vol. 1 – n8 2, nov-déc 2015
63
IEC
Innovations en cours
La thermo-ablation appliquée aux cancers du sein