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Tumeurs du rein <4 cm: place de
la thermoablation
Réunion régionale
d’Urologie - UROMIP 2016
Dr Marie-Charlotte DELCHIER-BELLEC
Dr Séverine LAGARDE-DOUMERC
Indications des traitements
percutanés
• Les petites tumeurs corticales chez le patient âgé
• Les patients avec comorbidités et risque chirurgical
élevé avec néanmoins une espérance de vie
significative
• Les patients à risque génétique de développement de
tumeurs multiples
• Les tumeurs bilatérales
• Les patients présentant un rein unique (fonctionnel ou
anatomique) et plus particulièrement les patients ayant
bénéficié d’une néphrectomie pour tumeur.
Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU: Cancer du rein
La littérature...
•
Diminution durée d’hospitalisation p<0,00001
Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic
review and meta-analysis.
Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF.
Kaohsiung J Med Sci. 2015 Dec;31(12):649-58. doi: 10.1016/j.kjms.2015.09.007. Epub 2015 Nov
6.
•
Diminution morbidité
Pertes sanguines
Fistules urinaires
AJR Am J Roentgenol. 2015 Oct;205(4):735-41. doi:
10.2214/AJR.15.14752. Epub 2015 Jul 23.
Renal Ablation Techniques: State of the Art.
Higgins LJ1, Hong K1.
• Meilleure préservation de la fonction rénale
• 8% versus 16% de volume rénal « sain »
• p<0,0005
Renal Function Following Nephron Sparing Procedures: Simply a Matter of Volume?
Biles MJ, DeCastro GJ, Woldu SL.
Curr Urol Rep. 2016 Jan;17(1):8. doi: 10.1007/s11934-015-0561-3.
• Étude du débit de filtration glomérulaire prépost opératoire
– Le DFG souvent bas dans les groupes per-cut p<0,05
– Pas de baisse significative du DFG post-op dans les 2
groupes (chirurgie vs ablation)
– La baisse moyenne du DFG chirurgie vs ablation
p<0,05
Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic
review and meta-analysis. 2015
• Suivi à long terme du DFG post
thérapeutique
–Baisse du DFG moindre dans le groupe per-cutané
•P=0,001
J Endourol. 2015 May;29(5):518-25. doi: 10.1089/end.2014.0864. Epub 2015 Feb 18.
Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1a renal-cell carcinoma: long-term clinical and
oncologic outcomes based on a propensity score analysis.
Chang X1, Liu T, Zhang F, Ji C, Zhao X, Wang W, Guo H.
• Survie/suivi
– plus de récidive locale dans groupe TA p=0,01
– taux de métastases à distance similaire dans les 2
groupes
– pas de différence concernant la survie globale
Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: A systematic
review and meta-analysis.
Pan XW, Cui XM, Huang H, Huang Y, Li L, Wang ZJ, Qu FJ, Gao Y, Cui XG, Xu DF.
Kaohsiung J Med Sci. 2015 Dec;31(12):649-58. doi: 10.1016/j.kjms.2015.09.007. Epub 2015
Nov 6.
• Coût!
• coût global moindre pour les techniques
thermoablatives mais peu rentables pour
l’établissement
[Treatment of small renal masses: Effectiveness and cost-comparison analysis].
Piechaud-Kressmann J, Bellec L, Delchier-Bellec MC, Beauval JB, Roumiguié M, Gamé X, Soulie M, Rischmann
P, Malavaud B.
Prog Urol. 2016 Feb;26(2):89-95. doi: 10.1016/j.purol.2015.11.002. Epub 2015 Dec 21. French.
Quid de l’histologie
• Suspicion imagerie
– Absence de graisse élimine un AML
– Oncocytome
• Biopsie pré-thérapeutique +++
• Biopsie per-thérapeutique
Quel traitement ablatif?
•
•
•
•
•
•
A: axial tumor diameter
B: bowel proximity
L: location within the kidney
A: adjacency to the ureter
T: touching renal sinus fat
E: endophytic or exophytic position
AJR 2014 ABLATE: a renal ablation planning algorithm
Quel traitement ablatif?
• Matériel à disposition
• Habitude et expérience de l’opérateur
• Coût
Traitements percutanés des tumeurs
Radiofréquence
Cryothérapie
Traitements percutanés des tumeurs
Radiofréquence
• Limité en taille
• Lésions organes de
voisinage
• Coût
Cryothérapie
•
•
•
•
•
Gros volume tumoral
Lésions centrales
Peu douloureux
Temps
Coût $$$
Radiofréquence
• Entraîner des altérations
irréversibles des noyaux
cellulaire: apoptose
• Courant
électromagnétique, créer
une nécrose de
coagulation
• Délivrer l’énergie sur tout le volume tumoral
(+marges)
- 50-60°C dénaturation protéique et
déstructuration cellulaire
- 60-100°C coagulation thermique
- >100°C carbonisation
Cryothérapie
• Les cryosondes sont
introduites dans la
tumeur sous guidage
échographique couplé
au scanner
• Diffusent un gaz (
Argon) qui congèle la
tumeur
• La formation d’un
«glaçon» visible au
scanner
– permet de suivre en
temps réel l’effet de
l’intervention et la zone
touchée.
• Puis, sous l’effet du
réchauffement (corps
humain + hélium),
explosion des
membranes cellulaires
Les organes de voisinage
• aérodissection
• hydrodissection
• irrigation urétérale
• Le traitement par
cryothérapie paraît plus
indiqué dans les cas
suivants :
– diamètre maximal ≥30mm
– portion endophytique≥75
% ou position strictement
endosinusale
• L’ablation percutanée des
tumeurs du rein par
radiofréquence paraît
plus appropriée pour les
lésions suivantes :
– diamètre maximal de la
tumeur < 30mm
– proportion endophytique
< 75 % du volume tumoral
Comparaison RF vs CRYO
• Les taux de succès primaires et secondaires sont
comparables (87 % si tumeurs ≥ 30mm, 92 % si
tumeurs < 30mm).
• La cryothérapie apparaît moins douloureuse mais sa
durée est double par rapport à la radiofréquence.
• Le taux de complication hémorragique n’apparaît pas
plus élevé pour la cryothérapie
• coût
Traitement percutanée des tumeurs du rein : indications respectives de la
radiofréquence et de la cryothérapie
j.purol.2014.08.094
Le micro-onde
• Augmentation de
chaleur indépendante
de l’impédance du
tissu
– Volume d’ablation plus
large
– Plus rapide
– Pas de perte de chaleur
liée aux gros vaisseaux
Enjeu futur: les lésions rénales de découverte
fortuite, de très petit volume
Conclusion
• Indications…place surtout si moins de 3
cm pour la RF, si comorbidités,rein unique,
contexte génétique. Reste à évaluer sur
les tumeurs centimétriques
Conclusion
• Indications…
• Biopsies…
Conclusion
• Indications…
• Biopsies…
• Taille…RF? Cryo? micro-ondes à
évaluer
Conclusion
•
•
•
•
Indications…
Biopsies…
Taille…RF? Cryo?
Plateau technique,
personnel adapté...
Conclusion
•
•
•
•
Indications…
Biopsies…
Taille…RF? Cryo?
Plateau technique,
personnel adapté...
• Financement…