h djouidene

LES INSTABILITES DE L’EPAULE
H. DJOUIDENE_R. ATIA- M. NOUAR
SACOT 2012
service : orthopédie et traumatologie (Annaba) R.ATIA
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
HYPOCRATE (460_372 AV. J_C )
(DES LUXATIONS)
PIERRE FRANCO : 1500_1561
(SUBLUXATIONS)
PARE A : (SUBLUXATIONS)
( luxation différente incomplète
élongation ; entrouverture).
HYPOCRATE
LITTRE.E : ( laxité): 16ème siècle
MONTAIGNE : (instabilité)
Laxité_ instabilité
( clinique humaine)
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
JOSEPH_DESSAULT 1738_1795 (PREMIERE réflexion)
LUXATIONS PRIMITIVES
LUXATIONS CONSECUTIVES
JOSEPH_DESSAULT : (PIECE POST_MORTEM)
LUXATION PRIMITIVE: (insta ant) /2 CAS
COOPER 1826
(paris edition de crevot)
LUXATIONS POSTERIEURES RECIDIVANTES :
XAVIER BICHAT _THOMPSON 1791_1836
CAUSE DE RECIDIVE: DECHIRURE DE LA CAPSULE
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
MALGAIGNE 1806_1865:
TRAITE des fractures luxations
Tome 2 pp 454_570 PARIS JB,
BAILLERE 1855
( encoche de la tête)
de siège postéro_supérieur)
BROCA_HARTHMANN
(variété accrochée incomplète intra capsulaire)
= 1 er : stade de la luxation extra coracoïdienne
JL PETIT_DUVERNEY_COOPER_BOYER:
MALGAIGNE : EPONYME ( convenance)
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
BROCA_HARTHMANN: 1890
(époque moderne)
Description étonnante et intéressante
( pièces post_ mortem disséquées)
POPKE_ROSE_VOLKMANN:1882
Luxation récidivante: (anomalie_bourse)
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
PERTHES G. C: LUXATION DTSCH.ZEITSCHR CHIR. 1906. 85. 199. 227.
TECHNIQUE DE : REINSERTION DU BOURRELET :
1O cas sans récidive ( 1926 ) :
(décollement de broca_harthmann)
BANKART. A.S.B of the shoulder .
JoinT BR. MED. J 1923.2.1131.1133
(décollement essentiel
à la récidive= réinsertion)
BANKART BROCA: ( même interprétation)
BANKART ( lésion ancienne et cicatricielle : (jeune et âgé)
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
BROCA: luxation sans Décollement?: (Décollement autopsies)
Système de stabilisation
(Mal connu à l’époque)
CRAMER _KUSTER _ EVE _STIMSON
(encoche= véritable fracture de la tête)
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
HISTORIQUE
DE PALMA: DISLOCATION OF THE SHOULDER :Ann_surg 1950 :
(sous_scap ): Responsable des instabilités antérieures
MAGNUSON PB:
Dislocation of the shoulder : 1943.
Rétention ( sous_scap _ transfert) (Bankart?)
GLOUSMANN R ET COLL:
J.BONE. JOINT surg 1988. 70A .
(l’armé du bras sur des épaules instables ).
( rôle stabilisateur (sus__épineux _biceps).
Les instabilites de l’épaule
• DEFINITIONS:
• Instabilité : ( mouvements actifs)
•
•
•
•
Translation pathologique de l’articulation
symptomatologie
une incapacité à maintenirla tête Humérale centrée
dans la cavité glénoïdienne.
• Laxité:
•
•
Translation une direction / rotation.
Pas de symptôme à l’examen.
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Mobilité:
Congruence: 25-30% contact entre la glène et la tête
Stabilité:
Stabilisateurs statiques
Stabilisateurs dynamiques
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Sportifs de lancers
• Mouvement du Lancer :
• Mouvement en Rotation interne + adduction
• contrôlé par la coiffe postérieure
• Hypertrophie des rotateurs internes
Déséquilibre entre RI >> RE
(Lancers répétés)
Translation anormale tête humérale
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Post-sup
• Bourrelet post-sup
• Coiffe sup et post
Post-inf
• Capsule post-inf
• Bennett
Ant-sup
• Biceps• Bourrelet antsup. Intervalle des
rotateurs• Coiffe ant
Ant-inf
• Bourrelet A/I
• Complexe GHI
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
pathologie carrefour antéro inférieur
Distension capsuloligamentaire ant/inf
( elastique )
Perte du centrage de la TH
Développement d ’une symptomatologie d ’instabilité
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Pathologie carrefour antérosupérieur
Lésions du biceps à son origine
Macrotraumatisme ou microtraumatismes
répétitifs
-> désinsertion bourrelet sup= SLAP ant
Conflit antéro-supérieur
Conflit entre le bord antérosupérieur de la glène,le
LGHM, et la face profonde du sub-scapulaire
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
pathologie carrefour postero inférieur
Lésion capsule post/inf
Micro-lesions -> rétraction capsulaire -> limitation excursion post./inf TH
limitation de la RI
Lésion de Bennett
Hypersollicitation capsule post
desinsertion triceps Traction sur le fx post du LGHI
e
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Pathologie carrefour postérosupérieur
Translation anormale de la TH Rétraction capsule postéro-inférieur
Déplacement postéro-sup de la TH
Contraintes en torsion bourrelet postéro-supérieur
Peel back sign » (Burkhart et Morgan-1998)
Emoussement, puis désinsertion
bourrelet post qui se luxe en arrière de la glène en position d ’armé
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Évaluation clinique
Inspection:
Palpation
Amplitudes
Manoeuvres spécialisées
Neurovasculaire (surtout N. axillaire
Epaule controlatérale, colonne cervicale
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Bilan complémentaire
Profil glénoidien
Arthroscanner
Double obliquité
Irm
Neer . lamy
Arthroirm
LES INSTABILITES DE L’EPAULE
Antérieure
la plus fréquente
Patient jeune: atteinte du labrum et instabilité subséquente
Patient >40 ans:
Capsule plus fréquente ;moins d’instabilité associée.
Rupture de la coiffe (surtout le sousscapulaire)
À suspecter si douleur et faiblesse > 3-4 semaine
L’INSTABILITE ANTERIEURE
Déficits osseux: À suspecter lorsque l’instabilité survient dans de
faibles degrés d’abduction- rotation externe
Humérus: Hill-Sachs
Devient problématique si s’engage ou si importante
INSTABILITE ANTERIEURE
PATHOPHYSIOLOGIE
Glène:
Si le déficit osseux >rayon maximal de la glène
diminution de 70 % de la force requise pour luxer
Localisation entre
12h08-6h32 surtout
entre 2h30-4h20
Perte osseuse/ déficit osseux : HUMERUS
GLENE
Humérus : <20% Réparation tissus mous ouvert/ scopie
> 20% Allogreffe corticale/ Impaction allogreffe
spongieuse sous chondral
> 30% Hémi/ PTE/
Resurfaçage
•
Glène : < 15% 15-25% > 25% Voir algorithme plus loin
Perte osseuse/ déficit osseux :
GLENE
L’INSTABILITE ANTERIEURE
TRAITEMENT
• Un 1er épisode peut être considéré comme une
indication chirurgicale chez l’athlète < 30 ans
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE REQUIERT LE PLUS SOUVENT
.
UN TRAITEMENT CHIRURGICAL
Stabilisation ouverte_
arthroscopie
Instabilité multidirectionnelle
DEFINITION
Translation gléno humérale excessive dans plusieurs directions
(antérieure; postérieure et inferieure)
Episodes symptomatiques
(luxations ou de sub luxations)
Rarement globale
(Direction préférentielle motivant la plainte du patient)
(Tableau d’instabilité unidirectionnelle ( laxité multidirectionnelle)
Instabilité multidirectionnelle
NEER et FOSTER : Trois tableaux:
luxations antérieure et inférieure avec sub luxation postérieure
luxations postérieure et inférieure avec sub luxation antérieure
luxations dans les trois directions
Distinction difficile:
Multidirectionnelle antérieure et inférieure
Unidirectionnelle antéro_inférieure
Multidirectionnelle postérieure et inférieure
unidirectionnelles postérieures pures
Confusion : (différents articles traitant cette pathologie) .
Instabilité multidirectionnelle
volontaire ou involontaire
Existence d’un traumatisme ou un mode de révélation atraumatique
(considération dans la décision thérapeutique)
les formes constitutionelle :
Atraumatiques bilatérales
(hyper laxité constitutionnelle)
Les formes acquises :
microtraumatismes ( athlètes extrêmes)
Instabilité multidirectionnelle
Sulcus :
Le bras en adduction.
Significatif si > 2 cm.
intervalle: (sulcus persiste en rotation interne).
Instabilité multidirectionnelle
Traitement :
Chirurgical: (Si échec au traitement conservateur)
Transfert capsulaire inférieur ouvert ou par arthroscopie
Ouvert:
Approche antérieure : ( l’instabilité antéro inférieure Prédomine)
Approche postérieure: ( l’instabilité postéro inférieure Prédomine)
Approche combinée au besoin:
Fermeture de l’intervalle des rotateurs
capsule articulaire antéro_supérieure
ligament coraco_humeral_
ligament glenohumeral superieur.
Instabilité multidirectionnelle
• les Gestes sur parties molles
• Capsulomyorraphie
Capsuloplastie
Capsulorraphie
Traitement de l’ instabilité ou laxité multidirectionnelle différent des formes
unidirectionnelles
Instabilité multidirectionnelle
les Gestes sur parties molles
Capsulomyorraphie
Capsuloplastie
Capsulorraphie
Section capsulaire :
Suture capsulaire
02 lambeaux
Fermeture
Instabilités postérieures de l’épaule
Pathologie peu fréquente
Mérite d’être connue
Erreurs
(lésions fraiches)
(lésions anciennes)
Instabilités postérieures de l’épaule
Luxations postérieures aigues
Luxations postérieures invétérées
Luxations postérieures récidivantes
luxations habituelles
luxations involontaires
luxations volontaires
Luxations postérieures aigues
CLINIQUE
SEMIOLOGIE MECONNUE
IMAGERIE MAL ORIENTEE
CONVULSION
CRISE (épilepsie )
DELERIUM _tremens
ANAMNESE:
(diagnostic)
ANAPATH:
• Encoche antéro interne de Mac _Laughlin :
(constante)
Luxations postérieures aigues
Œdème
coracoide :
deltoide _ ( vide sous_acromial post)
Flexion globale (100 degres)
Rotation externe =0
Extension du coude :
(supination main= 0)
Ag: (Contusion l’épaule: (confusion _écharpe)
.
Luxations postérieures aigues
Luxations postérieures aigues
TRAITEMENT
Encoche inferieure à 25p cent de la surface:
Réduction: suivie ou non d’une immobilisation (très discutée )
Echarpe : 01 à 02 SEMAINE (INTERDICTION): (MAIN EN ARRIERE)
Appareillage plâtré : en rotation neutre pendant trois semaines . (Mansat)
04(Gerber)_06 (Hawkins).
Les récidives sont exceptionnelles. (Gerber )
Encoche supérieure à 25 P cent :
chirurgie: récidive- risque arthrosique
Indication :( âge – importance de l’encoche ).
Jeune:_ encoche inferieure à 50P CENT
reconstruction relèvement_ encoche ; comblement spongieux
synthese vis(Dubousset) Comblement _encoche (Mac Laughlin ou Neer
Reconstruction (tete femorale avec vissage _(Gerber) .
Agé : avec encoche sup à 50p cent : (arthroplastie simple voire totale).
LUXATION POSTERIEURE INVETEREE
CLINIQUE:
rotation interne = 0).
convulsion +++ )
Traumatisme)
ANAPATH:
Rétraction capsulo_ligamentaire antérieure
Comblement (glène _ fibrose) : Augereau.
(Incarcération du biceps))
ENCOCHE :
(souvent volumineuse)
Poche postérieure : (DUBOUSSET); Ostéoporose : éculement bord post
LUXATION POSTERIEURE INVETEREE
TRAITEMENT
ABSTENTION THERAPEUTIQUE
(HAWKINS) :
:
sujet âgé
_ Anesthésie dangereuse: Demande fonctionnelle limitée.
déficit de la rotation externe : ( main_bouche)
REDUCTION ORTHOPEDIQUE :
MANSAT:
3 à 6 semaines (luxation initiale)
absence d’encoche volumineuse et d’ostéoporose régionale sous
Anesthésie (relâchement musculaire).
REDUCTION SANGLANTE
(Abord antérieur )
MAC_LAUGHLIN: désinsertion du sous_scap et réinsertion trans osseux dans l’encoche
NEER:
GERBER:
WALCH:
transfert du trochin dans l’encoche et fixation par vissage.
comblement de l’encoche par hallogreffe (tête fémur)
encoche sup à 45 P (prothese simple ou totale)_arthrose)
LUXATION POSTERIEURE INVETEREE
TRAITEMENT
MAC_LAUGHLIN : (sous_scapulaire).
MAC_LAUGHLIN : (MODIFIEE) _ NEER.
LUXATION POSTERIEURE INVETEREE
TRAITEMENT
ABORD POSTERIEUR:
DUBOUSSET : (FIG . A_B)
comblement de l’encoche humérale antérieure par voie postérieure
A
AUGEREAU_LANGLAIS: Abord mixte
(respectant ;sus et sous epineux avec butéé iliaque .(GOSSET)
Luxations postérieures récidivante
( Habituelles)
Anamnèse :
(Antécédent traumatique :0)
Troubles psychiatriques
Bénéfice de son entourage
Public.
Adolescent ( e ) Adulte jeune:
(
volontiers bilatérales)
luxation reproductible en présence d’un proche.) rotation interne
signes d’hyperlaxité. Présents ( tic psychiatrique ) .
Anapath :
distension capsulaire; bourrelet :0; décollement encoche: 0.
Traitement : jamais chirurgical : (prise en charge psychiatrique de soutien)
Luxations postérieures récidivantes (Involontaires)
Anamnèse :
Traumatisme violent : (flexion rot _interne)
lésioncapsulaire; décollement; désinsertion (bourrelet ) ; LESIONS
osseuses 0 :
ANAPATH :
CLINIQUE:
Volontiers douloureuses à caractère positionnel
Flexion; adduction; rotation interne (appréhension
Survenue occasionnelle tout à fait involontaire
Examen ne permet pas d’observer la luxation
Signes d’hyperlaxité. : 0
Traitement
Renforcement : (rotateurs externes et kinésithérapie ; aucun effet: (rock_wood)
.
Les propositions chirurgicales (idem luxations _ volontaires).
Luxations postérieures récidivantes volontaires
Frequentes : pièges sémiologiques = (erreurs d’indication).
Etiologies _ clinique :
luxation active; conscience depuis l’enfance
direction pas clairement perçue (patient croit qu’il Se luxe en avant)
reproductible souvent indolore ; appréhension en ( flex_ add__rot int )
scapula alata tiroir postérieur; hyperlaxité Parfois un signe du sillon;
Anamnèse: rapide :
(diagnostic d’épaule douloureuse et instable ) = (traitement inadapté.)
Anapath:
idem : (luxations habituelles).
Radiographie: Encoche rare _( lésion du rebord ant=0
Luxations postérieures récidivantes
volontaires _ involontaires
• Gestes osseux
•
•
•
•
Butées glénoïdiennes
Ostéotomies glénoïdiennes
Ostéotomies Humérales
Luxations postérieures récidivantes
volontaires _ involontaires
les Gestes sur parties molles
Capsuloplastie
Capsulomyorraphie
Capsulorraphie
Arthro-scanner
NERF AXILLAIRE
MATÉRIEL ET MÉTHODE
DIAGNOSTIC
TECHNIQUE
RECUL
NB :
122 patients.
Sexe :
110 hommes ; 12 femmes.
Age moyen :
26 ans (18 - 42) ans.
Étiologies :
- Accident sportif : 78 patients.
- Circulation : 04 patients.
- Chute : 40 patients.
Luxation récidivante traumatique antérieure :
103 patients
Instabilité multidirectionnelle décompensée :
16 patients
Subluxation récidivante postérieure traumatique : 02 patients
Subluxation traumatique récente postérieure :
01 patient
LATARJET :
103 cas
Shift-antérieur :
16 cas
Shift-postérieur :
01 cas
Butée postérieure pédiculée :
01 cas
Réduction + plâtre :
01 cas
24 mois
RÉSULTATS
CONSTANT GLOBAL :
73,5 points
LATARJET
:
Shift-antérieur
:
Shift-postérieur
:
Butée postérieure
:
Réduction + plâtre
:
Infection
:
Récidive
:
Reprise (activités sportives)
Déficit rotation externe
80 points
74 points
68 points
70 points
75 points
03 cas (LATARJET)
00 cas
4 – 5 mois
15 – 20 degré (112 cas)
20 – 40 degré (10 cas)
RESTARTING WORK DELAY
Authors
Number of Patients
Restarting the Occupation
TRILLAT
159 cases
45 days
TOULOUSE Series
28 cases
01-04 months
BOURREL
45 cases
01-03 months
ANNABA Series
118 cases
75 days - 05 months
RESTARTING DELAY
Authors
Number of
Patients
Type of activity
Delay
TRILLAT
TOULOUSE
Series
22/27
BOURREL
37/44
ANNABA Series
20/60
Rugby
03-06
months
Swimming
14 months
Other sports
02-04
months
Football, sports as
hobby
03-05
months
P.S : We have to notice that the result quality is not the main cause of the abandon :
It more often a problem of motivation
Les instabilités de l’épaule
conclusion
Instabilité:
Traitement :
Evaluation minutieuse
(fonction de l’instabilité)
Instabilité antérieure
Instabilité postérieure
Instabilité multidirectionnelle
Conclusion
PIÈGES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES
Errance diagnostic et thérapeutique dans le
traitement chirurgical de l’instabilité de
l’épaule.
Cher docteur : j’ai une simple Tendinite du
biceps et je suis Bien équilibré dans ce
Déséquilibre !
merci
Bibliographie
MALGAIGNE 1806_1865:
TRAITE des fractures luxations Tome 2 pp 454_570 PARIS JB,BAILLERE 185
BROCA_HARTHMANN: 1890
Contribution à l’étude des luxations de l’épaule dites incomplètes avec décollement périosté luxations directes et
indirectes ANAT_PARIS
1850_65_312_336_416_423(pièces post_ mortem disséqueés)
PERTHES G. C:
OPERATIONEN BEI HABITUELLES SCHULTER LUXATION
DTSCH.ZEITSCHR CHIR. 1906. 85. 199. 227.
TECHNIQUE : DE REINSERTION DU BOURRELET
DE PALMA F. RECCURENT
DISLOCATION OF THE SHOULDER Joint Ann_surg 1950. 132.1052.1065
MAGNUSON. PB. Reccurent
dislocation of the shoulder; J.A.M.A. 1943. 123. 889. 893.(rétention du
sous_scap et transfert sur le trochiter)
GLOUSMANN R ET COLL.
Dynamic électromyographic Analysis of the throwing
shoulder with gléno_ humeral instability. J.BONE. JOINT surg 1988. 70A .220. 226.