6- Instabilité de l*articulation gléno-humérale
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INSTABILITÉS ET LUXATIONS GLÉNO-HUMÉRALES Pr OLLAT - HIA Bégin – Clubortho.fr PLAN 1- Rappels anatomiques 2- Luxations aïgues a- antérieures b- postérieures 3- Instabilités antérieures chroniques I- RAPPELS ANATOMIQUES Le LGHI • Ligaments gléno-huméraux • 3 ligaments non individualisés • vaste nappe fibreuse • insertions autour de la glène et sur l'humérus • Le plus important: le LGH inférieur II- LUXATIONS AIGUES DE L’ÉPAULE 1% 99 % Diagnostic clinique 1- Interrogatoire: Signes fonctionnels • DOULEURS ++++ • Impotence fonctionnelle totale du Mb SUP • Mécanismes de la luxation MÉCANISMES • • • • Chute sur la main Rotation externe + abd. Membre supérieur toujours en arrière +++ Trauma sportif en « armé » du bras Diagnostic clinique 2- inspection • Tête humérale en avant • Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette) • Bras en Abduction et en RE Diagnostic clinique 3- palpation • Vacuité de la glène • Adduction impossible (signe de Berger) 4- mobilisation • transmission des mouvements du bras vers la tête 5- bilan vasculo-nerveux obligatoire • circonflexe: deltoïde, sensibilité du moignon de l’épaule • musculo-cutané (contraction du biceps), le reste… • pouls périphériques Diagnostic radiologique Radio de face • La tête n’est pas en face de la glène • Elle se projette en avant ou en dessous • Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête radio de profil Apophyse coracoïde Faire la différence entre antérieure et postérieure Diagnostic radiologique Aucune place pour TDM ou IRM en urgence Attention aux fractures associées du trochiter (danger lors de la réduction) et aux ruptures de coiffe (à dépister au contrôle clinique de J21) Les lésions anatomiques Lésions constantes • Atteinte de la capsule ligamentaire – soit déchirure à son insertion – soit décollement avec le périoste de l’omoplat – Soit rarement désinsertion sur l’humérus (HAGL Lesion) • Lésion du bourrelet • Lésions associées • Fract. du rebord de la glène • Encoche céphalique • Rupture de la coiffe • Fracture du trochiter Complications précoces A- vasculo-nerveuses Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe +++ Plexus brachial Traitement en urgence La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1 Traction 2 Rotation externe 3 Adduction 4 Rotation interne C’est la manœuvre de KOCHER Pas nécessité d’une AG systématique, DOUCEUR SVP pour myorelaxant faire toujours une radio de contrôle après réduction et vérifier le deltoïde… Immobilisation 3 semaines coude au corps Traitement des lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter Ostéosynthèse pour les fractures déplacées du trochiter 2/ fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical si mauvaise congruence ou gros fragment (> ¼ de la glène) Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives 4/ fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment) 5/ fracture- luxation B- Luxations postérieures de l’épaule Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant. sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen - Saillie postérieure de la tête humérale - Vacuité de la glène - Mobilisation impossible, douleur Examen radiologique Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire réduction de la luxation postérieure AG ou bloc plexique en urgence Traction en abduction rotation interne puis rotation externe Immobilisation en abduction légère, antépulsion et légère rotation externe III- LUXATIONS RECIDIVANTES D’ÉPAULE Les instabilités chroniques sont fréquentes • Intervalle libre variable • Traumatismes variable • Elles seront d’autant plus précoces que le sujet sera jeune et sportif (100% de récidive si 1ère luxation avant 20 ans) • Évolution possible: – Adage de Tavernier: luxation de plus en plus fréquente pour des traumatismes de plus en plus légers et une récupération de plus en plus rapide – arthrose Les instabilités antérieures chroniques se présentent sous 3 formes: • Luxations récidivantes • Subluxations récidivantes • Épaule douloureuses antérieures Etiologies Antécédents pas toujours présents (instabilité douloureuse) souvent une première luxation (préciser le trauma) parfois une impression de déboitement Types de sports concernés : Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand-ball, basket et volley-ball (armé contré) et plus généralement tous les sports avec le bras en armé Diagnostic – Examen clinique • Amplitudes conservées, coiffe intacte • Reproduction de l’instabilité par –signe de l’appréhension en armé du bras +++ –test de recentrage (reproduit la douleur) • Recherche la laxité pathologique • Dépiste une hyperlaxité constitutionnelle • Luxation volontaire A- Test d’instabilité STOP ! Test de l’appréhension +++ La mise en armé du bras (ABD-RE) crée une appréhension Test de recentrage et fulcrum test En abd-RE, on subluxe l’épaule (Fulcrum test). Si l’on appuie sur le bras, on recentre la tête humérale et on supprime la douleur B- Test de laxité Recherche de la laxité antéro-postérieure Test de Rodineau Recherche de la laxité inférieure Sulcus test test de l’abduction passive de Gagey Normalement l’abduction est limitée à 90° Test de l’abduction passive de Gagey Dépistage de l’hyperlaxité constitutionnelle RE > 85° Diagnostic • Radiologique: – Radiographies simples • de face dans les 3 rotations –Lésions osseuses de passage –Encoche en rotation interne • Profil glénoïdien de Bernageau –Lésion sur la glène – Arthro-scanner • Lésions osseuses de passage • Décollement capsulo-périosté • Coiffe des rotateurs Encoche sur la face en ROTATION INTERNE Lésions de glène sur le Profil de Bernageau Normalement pas de produit au contact direct de l’os Traitement 1- Buts: - Stabiliser (Éviter les récidives) - Supprimer la douleur - Conserver la mobilité 2- Moyens: - médicaux ? - fonctionnels: rééducation - orthopédiques (post-luxations) - chirurgicaux * anatomiques: réparer le décollement capsulo-périosté * pathogéniques: empêcher l’issue antérieure de la TH Butée 2- principes techniques et résultats a- opération de Bankart sous arthroscopie: effacer le décollement capsulo-périosté 2- principes techniques et résultats b- butée coracoïdienne vissée empêcher l’issue antérieure de la tête avec triple verrouillage Procédé de Latarjet modifié par Walch (dissociation du sous scapulaire sans section) Triple verrouillage: - osseux - ligamentaire - musculaire Suppression du point de faiblesse existant en ABD RE Section ou dissociation du sous scapulaire Fixation par 1 ou 2 vis 3- Indications - Bankart selon score ISIS de Boileau - Pas de @Bankart: Si moins de 20 ans Si sport en armé contact, Si lésions osseuse ++ Si hyperlaxe - arthroscopie hyperspécialisée (Tx échec 20%) - Suites plus longues pour @ 3- Indications - butée • • • • • Rééducation immédiate, armer après 45 jours Tous les sports à 3 mois Taux de récidives de 9 % Légère limitation de la Rot. Ext.
