Prise en charge du patient insuffisant hépatique CAS – Pharmacie clinique Module 2 – Néphrologie – Gastro-entérologie Grenoble, novembre 2013 J. Beney Objectifs Après cette intervention sous forme de cas clinique accompagné, les participants comprennent la progression de l’insuffisance hépatique consécutive à l’abus d’alcool connaissent les principales complications de la cirrhose alcoolique connaissent les modalités de prise en charge du patient souffrant de cirrhose alcoolique. Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 2 Cas - Monsieur IE 65 ans, OH chronique, troubles du comportement apparus brutalement il y a deux jours Bilan de santé chez son médecin il y a environ 2 semaines : tests hépatiques perturbés et consommation d’OH (1.5L de vin/j) avouée CT-scan abdominal effectué à la demande du médecin, il y a 6 jours Dans ce contexte, le patient a décidé d'arrêter sa consommation d'alcool et a été mis sous disulfiram depuis 10j Un épisode de vomissements 2j après le CT-scan abdo, constipation Médicaments à l’entrée : propranolol LA 80 mg 1x/j, indapamide 1.5 mg 1x/matin, disulfiram depuis 10j, olanzapine en R Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 3 Evolution de la maladie alcoolique du foie Gao B, Bataller R. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutic targets. Gastroenterology. 2011 Nov;141(5):1572-85. doi: 10.1053/j.gastro.2011.09.002. Epub 2011 Sep 12. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214974/pdf/nihms-336593.pdf Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 4 Hypertension portale Pression normale 6 mm Hg Hypertension portale - Augmentation de la résistance intrahépatique - Modification du flux sanguin et de la circulation lymphatique - Augmentation de la pression dans les ramifications de la veine porte provoquant des varices - Apparition d’une circulation collatérale <10 mm Hg : pas de symptôme 10-12 mm Hg : symptômes cliniques Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 5 Ascite Due à l’hypertension portale Mauvais facteur pronostique (mortalité à 1 an : 20%) Risque élevé de péritonite bactérienne spontanée (PBS = ILA) Scholtze D, Hartmeier S, Müllhaupt B. Ascite et cirrhose hépatique: comment traiter ? Forum Med Suisse, 2006;6:237-43 http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2006/2006-10/2006-10-460.PDF Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 6 Grades de l’ascite Godat S, Antonino AT, Dehlavi MA, Moradpour D, Doerig C. [Management ofascites due to portal hypertension]. Rev Med Suisse. 2012 Sep 5;8(352):1665-8. http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_352_1665 Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 7 Varices œsophagiennes Corrélées à l’hypertension portale Stades - 1<5 mm, disparaissant à la pression - 2>5 mm, non confluentes - 3>5 mm, confluentes Complication : saignement - 30% de décès (lors de saignement si Child C) - Prise en charge aux SI - Fibroscopie oeso-gastro-duodénale en urgence http://www.sfed.org/documents_sfed/files/mediatheque/HTPr isqhemo_echoendoendodig.pdf Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 8 Encéphalopathie Exposition du cerveau à des substances neurotoxiques issues du tube digestif Favorisée par l’insuffisance hépatique et la collatéralisation portosystémique Rôle central de l’ammoniaque produite essentiellement par l’activité uréase des bactéries coliques et le métabolisme de la glutamine dans l’intestin grêle Ammoniaque passe la BHE effet neurotoxique direct et déséquilibre osmotique altération de la neurotransmission cérébrale. Ditisheim S, Spahr L. [Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: new aspects and practical recommendations]. Rev Med Suisse. 2010 Sep8;6(261):1667-71. http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_261_1667 Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 9 Stades de l’encéphalopathie Ditisheim S, Spahr L. [Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: new aspects and practical recommendations]. Rev Med Suisse. 2010 Sep8;6(261):1667-71. http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_261_1667 Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 10 Cas - Monsieur IE : compléments ? CT-scan abdominal : foie d'aspect diffusément hétérogène évoquant remaniement cirrhotique, pas d'image suspecte pour hépatocarcinome, lames d'ascite dans l'ensemble de l'abdomen. TA 184/73, FC 98 bpm, satu 96%, T° 36°C, glyc 8.4 mmol/L, poids 85 kg Abdo : distendu, souple, douleur à la palpation de l'hypochondre D, tympanisme ++, bruits augmentés en fréquence Neuro : discrète astérixis, pas de tremor, orienté dans le temps et l'espace sauf pour date exacte, GCS 15/15, pupilles icir, nerfs crâniens dans la norme, pas de latéralisation, pas de nystagmus, pas de méningisme Labo ? Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 11 Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 12 Cas - Monsieur IE - valeurs de labo : constats ? Hyponatrémie Bilirubine augmentée ASAT-ALAT-Gamma GT augmentées TP spontanément abaissé Albumine limite inférieure de la norme Ammonium augmenté Hématocrite abaissé Na/K urinaire <1 (inversé par rapport au plasma) Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 13 Cas - Monsieur IE : stade de la cirrhose ? Nombre de pts 1 2 3 Bilirubine (μmol/L) <35 35 Ŕ 60 >60 Albumine (g/L) >35 28 Ŕ 35 <28 Ascite absente modérée Permanente TP (INR) >50 (<1.7) 40-50 (1.7-2.3) <40 (>2.3) Encéphalopathie absente modérée (stades 1-2) Sévère (stades 3-4) Child-Pugh : A: 5 à 6 points B: 7 à 9 points C: 10 à 15 points www.lillemodel.com Prise en charge du patient insuffisant hépatique Bilirubine : 34.8 Albumine 32.8 Ascite : lames TP : 58 Encéphalopathie : modérée Total Novembre 2013 1 2 1-2 1 2 7-8 | 14 Cas - Monsieur IE : Encéphalopathie sur cirrhose OH Child B : Attitude ? stop disulfiram, stop olanzapine Pause indapamide Introduction lactulose Risque sevrage OH ? - Echelle de Cushman (http://hepatoweb.com/documentsmedecins-Alcool.php) (intensité 0-7:minime / 8-14:moyenne / 15-21:sévère) - CIWA-Ar (clinical institute withdrawal assessment for alcohol revisited) (max 67 pts / >15 pts prise en charge en milieu médical prophylaxie) Vitamines ? (prév. encéphalopathie de Wernicke) - B1 500 Ŕ 1000 mg IV par jour (à débuter avant glucose), puis relais per os B1 et complexe B6 Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 15 Encéphalopathie : recommandations pratiques Enc. épisodique (fréq. +++) - Lactulose 30-45 ml chaque heure jusqu’à obtention de selle, puis 2-4 selles molles par jour (administration en clystère possible 125 ml d’une solution de 30% de lactulose dans de l’eau. - Rifaximin (à préférer à néomycine) en seconde intention car non supérieur au lactulose Ŕ peut être associé au lactulose (diminution du risque de rechute à 6 mois de 46% à 22% vs lactulose seul) Enc. Persistante (fréq. +) (lors de shunt / TIPS) - L-ornithine-L-aspartate, embolisation des collatérales, transplantation Enc. Minime (fréq. ++) - Si trouble du sommeil (sédatif et somnifère CI en cas de cirrhose) : hydroxyzine 25 mg au coucher Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 16 Cas - Monsieur IE – suite Après quelques jours de traitement de lactulose, l’ammonium a baissé à 46. Une IRM cérébrale montre des séquelles d’un AVC cérébelleux, pas d’AVC aigu et une hyperintensité T1 des thalami, compatible avec encéphalopathie hépatique. A la gastroscopie, des varices œsophagiennes de stade 2 sont mises en évidence. Faut-il changer la prise en charge ? Quel paramètre suivre ? Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 17 Fréquence cardiaque / tension artérielle Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 18 Prise en charge des varices œsophagiennes (VO) Prévention (primaire et secondaire) du saignement Objectif : - diminuer la pression portale à <12 mm Hg - une diminution de 20% du HVPG (hepatic venous pressure gradient) fait diminuer le risque de saignement de 45% à 6% Médicaments : - BB non sélectif (propranolol)10 mg 3 fois par jour à augmenter jusqu’à 55-60 battements/min ou 25% de baisse de FC - Décès à 2 ans 28% vs 49% - ! BB non sélectif CI BPCO/asthme - 2ème intention : carvédilol (6.25-12.5 mg max) [ref 1] Ligature (stade 3 ou CI BB) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitremaladie/0F-foie-etvoie/faq/foie_hypertension-portale.htm [1] Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, et al Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patientswith haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 2013 Nov;62(11):1634-41. - ! 20% d’encéphalopathie Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 19 Quand débuter le traitement ? Recommandations AASLD pour la prévention primaire Child A Child B/C Pas de varice BB non indiqué BB non indiqué Varice stade 1 BB possible BB indiqué Varices stade 2-3 BB indiqué, (si CI ligature BB ou ligature indiqué http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice %20Guidelines/Prevention%20and%20Management%20of%20Gastro%20Varic es%20and%20Hemorrhage.pdf Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 20 Cas - Monsieur IE – suite M. IE rentre à domicile avec un traitement de lactulose (30-30-30-30), propranolol 80 mg LA, torasémide 5 mg, pantoprazole 20 mg 4 mois après cet épisode, il est admis pour hématémèse TA 78/40, puls. 115/min, resp. 22/min, peau froide, poumon & cœur sp, abdomen : ascite, rate palpable Labo Hb : 70 g/L, Hct 22%, Albumine 28 g/L, ASAT 150 UL, ALAT 240 UL, PAL 45 UL, Créat. 177 μmol/L, INR 1.5, électrolytes dans la norme Quelles priorités ? Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 21 Prise en charge de saignements de VO (1/2) Urgence médicale : traitement médical et ligature Objectif arrêter l’hémorragie, limiter ses effets délétères, maintenir le volume intra vasculaire - PFC, culot érythrocytaire, lavage gastrique et aspiration, intubation - Vasoconstricteurs (3-5 jours) (historiquement vasopressine) - Octréotide (analogue de la somatostatine) bolus 50 μg puis 25 μg/heure - Terlipressine (analogue de la vasopressine) 1 mg (<50 kg) Ŕ 2 mg (>50 kg) chaque 4-6 heures CI maladie coronarienne Ŕ grossesse Seul vasoconstricteur ayant un effet démontré sur mortalité Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 22 Prise en charge de saignements de VO (2/2) - Œso-gastroscopie pour ligature dans les 12 heures (Sclérothérapie n’est plus indiquée) - Tamponnade (en cas d’échec du ttt médical et ligature pour max 24 heures) - TIPS (lorsque les mesures ci-dessus sont insuffisantes) Prophylaxie atb (7 jours) - Diminution de la mortalité - Noroxine 400 per os 2x/j Si voie orale impossible - Ceftriaxone 1g/j ou Ciprofloxacine 400 mg IV 2x/j Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 23 Cas - Monsieur IE – suite Après prise en charge aux SI (ligature des varices), le patient est transféré en médecine, après quelques jours un retour à domicile est possible Prophylaxie secondaire ? BB & Ligature, OGD à 1-3 mois puis OGD chaque 6-12 mois Si plusieurs épisodes : TIPS, transplantation Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 24 Cas - Monsieur IE – suite 3 mois après l’épisode de VO, M. IE est admis aux urgences pour une dyspnée et une augmentation du périmètre abdominal depuis 5 jours et prise de poids (8 kg en 2 semaines) TA 123/80, puls. 65/min, poumon & cœur sp, abdomen : ascite Labo Hb : 120 g/L, Hct 33.4%, Albumine 23 g/L, ASAT 160 UL, ALAT 230 UL, PAL 954 UL, Créat. 124 μmol/L, INR 1.5, électrolytes dans la norme Traitement à l’entrée lactulose (25-25-25-25), propranolol 80 mg LA, torasémide 5 mg, pantoprazole 20 mg Adaptation du ttt ? Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 25 Prise en charge de l’ascite Stop OH (stop AINS) Restriction sodée (2 g/jour) / Restriction hydrique seulement si natrémie <125 mmol/L Spironolactone & furosémide (100 / 40 mg) le matin pour obtenir ratio Na/K urinaire >1 à augmenter chaque 3-5 jours (max 400/160) Traitement efficace dans 90% des cas (si pas d’IR) Suivi électrolytes plasm. - Hyponatrémie pause furosémide début restriction hydrique - Hyperkaliémie pause spironolactone Gynécomastie 10% dont 2% nécessitant l’arrêt de spironolactone eplérénone peut être envisagée [ref 1] [1] Dimitriadis G, Papadopoulos V, Mimidis K. Eplerenone reverses spironolactone-induced painful gynaecomastia in cirrhotics. Hepatol Int. 2011 Jun;5(2):738-9. Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 26 Vitesse de la perte de poids Pas de limite lorsque le patient a également des œdèmes Lorsqu’il n’y a plus d’œdème, limiter la vitesse de perte de poids à 500 g / jour Interrompre les diurétiques en cas : - d’encéphalopatie non contrôlée - de natrémie <120 mmol/L même avec une restriction hydrique - de créatinine plasm. > 180 μmol/L Passer à un traitement de seconde ligne Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 27 Lorsque les diurétiques échouent http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 28 Paracentèse ILA : infection du liquide d’ascite Ponction diagnostique : cellules, protéines, gradient d’albumine sérum-ascite - Systématique - Si suspicion d’ILA (prévalence hospit. 10%) culture avant la première dose d’ATB Ponction évacuatrice en fonction de l’importance de l’ascite - Intérêt de l’albumine non démontré en dessous de 4-5 litres évacués - Pour des volumes plus importants, albumine 25% (6-8 g par litre retiré) 1-2 ml/min Diminution du risque de dysfonction circulatoire induite par la paracentèse (de 30% à 11.4% vs NaCl) Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 29 Quand arrêter le béta bloquant ? Diminution sur 1-2 semaines Krag A, Wiest R, Albillos A, Gluud LL. The window hypothesis: haemodynamic andnon-haemodynamic effects of β-blockers improve survival of patients withcirrhosis during a window in the disease. Gut. 2012 Jul;61(7):967-9. Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 30 Infection du liquide d’ascite Mortalité de la péritonite bactérienne spontanée : 30 à 50% Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Streptococcal pneumoniae = 95% des isolats Traitement empirique (polymorphonucléaires > 250/mm3) - Céphalosporine de 3ème génération durant 5 jours (Cefotaxime 2 g 3 fois par jour - Ceftriaxone 1 g 2 fois par jour) restreindre le spectre si germe connu. - Autres possibilités : ofloxacine per os, ciprofloxacine iv per os (pour les patients qui n’ont pas eu de prophylaxie à base de fluoroquinolone) Albumine (diminue le risque de syndrome hépato rénal) Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 31 Prévention d’infection du liquide d’ascite (ILA) Lors de saignement de VO (durant 7 jours) Si voie orale impossible - ceftriaxone 1g/j ou ciprofloxacine 400 mg IV 2x/j Puis - norfloxacine 400 per os 2x/j Après un premier épisode d’ILA (au long cours) - norfloxacine 400 mg 1 fois par jour - NNT pour prévenir une ILA d’environ 2 - alternative : trimethoprime/sulfamethoxazole Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 32 Syndrome hépato rénal Insuffisance rénale lors d’insuffisance hépatique avancée en l’absence d’une (autre) cause identifiable d’insuffisance rénale. Koda-Kimble & Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 10ème édition, 2012, Lippincott Williams and Wilkins (ISBN-13: 978-1609137137) Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 33 Critères diagnostiques de Syndrome Hépato rénal http://www.easl.eu/assets/application/files/21e21971bf182e5_file.pdf Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 34 Syndrome hépato rénal Type 1 (2 semaines) / type 2 (quelques mois) Prise en charge médicamenteuse - Type 1 - Terlipressine + albumine - Alternatives : - noradrénaline + albumine - midodrine + octréotide + albumine - Type 2 - Terlipressine + albumine (étude nécessaire pour déterminer l’intérêt) Transplantation Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 35 Take home Stéatose fibrose cirrhose hépato carcinome Résistance intra hépatique hypertension portocave état de vasodilatation activation du système RAA Complication Prise en charge Ascite 1° spironolactone/furosémide (100/40), 2° paracentèse ILA traitement ATB 5 jours prophylaxie au long cours après une premier épisode (norfloxacine 400 mg) Varice Œsoph. prophylaxie selon grade VO : BB ± ligature lors de saignement : volume, vasoconstricteur, ligature en urgence si échec : TIPS Ŕ transplantation Encéphalopathie 1° lactulose, 2°rifaximine Syndrome hépatorénal Soins intensifs (mesures générales) Vasoconstricteurs + albumine Ŕ transplantation Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 36 Guidelines European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practical Guidelines: http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline American Assoc. for the Study of the Liver Diseases AASLD Practice guidelines: http://www.aasld.org/PRACTICEGUIDELINES/Pages/ default.aspx American College of Gastroenterology ACG Clinical Guidelines: http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelinessortable-list/ Prise en charge du patient insuffisant hépatique Novembre 2013 | 37 Merci de votre attention