Les traitements des troubles du bas appareil I. Médicament de l’hypertrophie bénigne de prostate I.1. Produits extraits de plantes - Molécules : Permixon*, Tadenan* - Action : inhibition de la transformation de testostérone en dihydrotestostérone Indication : manifestations fonctionnelles de l’HBP (TT symptomatique) en l’absence de retentissement sur le haut appareil EI : Bien tolérée, céphalées, troubles digestifs bénins, éruptions cutanées, gynécomasties - - I.2. Inhibiteur de l’alpha-réductase - Molécules : Dudastéride (Avodart* : ½ vie longue), Finastéride (Chibro-Proscar* : ½ vie courte) - Action : empêchent la transformation de testostérone en dihydrotestostérone o ↘ du volume de la prostate (20 à 30% après 6 mois de traitement) et du risque de RAU Indications : troubles fonctionnels de l’HBP et prévention du risque de Rétention Aigu d’Urines EI : troubles de la fonction sexuelle (5-10% d’impuissance, ↘ de libido, troubles de l’éjaculation, douleurs testiculaires) CI : insuffisance hépatique sévère (car métabolisme hépatique) - I.3. Alpha-1-bloquants - Molécules : o Alfuzosine (Xatral*), Doxazosine (Zoxan*), Tamsulosine (Josir*), Térazosine (Dysalfa*) o Prazosine (Minipress*) dont la principale indication est l’HTA mais aussi l’HBP - Action : blocage des récepteurs alpha-1 post-synaptiques o Amélioration rapide des symptômes dès le 1er mois, pas d’effet sur la taille de la prostate EI : o Hypotension orthostatique, éjaculation rétrograde, congestion nasale, troubles digestifs, risque d’aggravation d’un angor o Prudence chez le patient âgé, coronarien, hypertendu + surveillance habituelle de l’HBP (TR annuel) CI : Insuffisance hépatique sévère (car métabolisme hépatique) o Association CI avec Ritonavir (inhibiteur enzymatique utilisé dans l’infection VIH) o Association déconseillée aux antifongiques, macrolides, autres alpha-bloquants donnés pour l’HTA - - II. Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakiurie, en cas d’instabilité vésicale - Utilisés dans des situations résultant d’une instabilité idiopathique du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes Essentiellement = antispasmodiques anticholinergiques o Oxybutinine (Ditropan*), Toltérotide (Détrusitol*), Solfénacine (Vésicare*), Fésotérodine (Toviaz*) o o o o o Action : anticholinergique en inhibant la contraction du détrusor en réponse à la distension Indications : TT symptomatique de l’incontinence urinaire et/ou de la pollakiurie en cas d’instabilité vésicale EI +++ : effets atropine : Bouche sèche, soif, mydriase, trouble accommodation, constipation, rétention urinaire, TC Effets neurologiques centraux : hallucinations, syndrome confusionnel, agitation évoquer le rôle de ces médicaments devant l’apparition de troubles cognitifs +++ ↗ de la pression intraoculaire, douleurs abdominales + complications rares mais parfois très sévères (entérocolites nécrosantes si association à d’autres médicaments anticholinergiques) CI : obstacle urétro-prostatique, glaucome à angle fermé, occlusion intestinale, IR sévère ou terminale, IH sévère Associations à risque : agonistes dopaminergiques antiparkinsoniens, autres médicaments anticholinergiques Les médicaments de l’impuissance érectile : TT symptomatiques +++ - Dysfonction fréquente : 10-20% des hommes adultes, augmente avec l’âge Étiologie multifactorielle Rôle des facteurs psycho-sociaux I. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 : traitement de référence - Molécules : Sildénafil (Viagra*), Vardénafil (Lévitra*), Tadalafil (Cialis*) - Action : inhibent la dégradation du GMP cyclique (second message du NO) Relâchement des muscles lisses et engorgement vasculaire des corps caverneux Nécessité d’une stimulation sexuelle (libération de NO) augmentation débit sanguin local turgescence Indication : TT de la dysfonction érectile chez l’homme adulte (> de 70% d’efficacité, 50% chez le diabétique) Pharmacocinétique : o Durée d’action : 4h (prise du médicaments 20 minutes avant l’acte sexuel) o Absorption digestive avec biodisponibilité moyenne o Métabolisme hépatique EI dose-dépendants : o Baisse de PA parfois brutale et sévère si association aux dérivés nitrés (favorisent la libération de GMP cyclique) +++ Association formellement CI +++ idem pour Nicorandil et Molsidomine (risque hypo perfusion coronaire) o Céphalées, érythème facial, bouffées de chaleur puis congestion nasale, sensations vertigineuses, vision trouble o Rare : infarctus, angor instable, trouble du rythme ventriculaire, accidents ischémiques cérébraux Traitement à éviter si IC sévère ou ATCD récent d’infarctus du myocarde o Priapisme (érection > 6h) - - II. Alprostadil intra caverneux - - - Action : Analogue de la PGE1 dilatant les artères péniennes et relaxant les muscles lisses o Entraine en 5-10min une érection pendant 60 minutes sans stimulation sexuelle Indication : TT de l’impuissance en auto-injection (nécessite un apprentissage de l’utilisation, après échec des autres TT) EI : o Céphalées, sensation de malaise o Douleurs à l’injection, hématome, sensation de brûlure o Priapisme Précaution d’emploi : o Déconseillé si évènements CV dans les 3 mois précédents o Apprentissage des injections o Décubitus dans les 30 minutes suivantes o Pas plus de 2 injections par semaine et intervalle d’au moins 24h entre 2 injections o Associations déconseillées : Alpha1-bloquant, héparine, AVK Précautions si prise de vasodilatateurs, antagonistes calciques, antidépresseurs Autres : o Androgéno-thérapie : mais augmente le risque de cancer de la prostate