L`hypertension portale (HTP) - Souvent une complication des cirrhoses
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8 Actualité Santé L’hypertension portale (HTP) Souvent une complication des cirrhoses Conséquence d’un blocage de la veine porte au niveau hépatique, l’HTP est une conséquence fréquente des cirrhoses. Elle est alors souvent responsable de complications telles que varices œsophagiennes, gastriques avec les hémorragies digestives qui les accompagnent dans un tableau pouvant être létal. C Infos ... L’estimation de la gravité de l’hémorragie digestive repose sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la recoloration capillaire, l’agitation et les troubles de conscience. L’interprétation de deux de ces facteurs peut être difficile chez le cirrhotique : la fréquence cardiaque est modifiée par l’hypercinésie circulatoire et la prise éventuelle de bêtabloquants ; les troubles de conscience peuvent être en partie liés à une encéphalopathie hépatique. omplication de l’évolution des cirrhoses, l’HTP se signale lorsque la pression portale est supérieure à 10 mmHg ou lorsqu’un gradient hépatique supérieur à 5 mmHg existe. Si la pression dépasse 12 mmHg, un saignement est possible. L’incidence des hémorragies digestives en France par rupture de varices œsophagiennes, est de 14,5/ 100 000 habitants. Cette complication est gravissime puisqu’un patient sur deux ayant saigné décédera dans l’année suivant son accident. En dehors de la montée de pression, les varices saignent surtout si elles sont grosses, parsemées de taches rouges. Elles risquent également plus facilement de se compliquer lorsque les signes d’insuffisance hépatocellulaire sont plus importants, lorsque l’intoxication alcoolique se poursuit, lorsque se greffe un carcinome hépatique. Dans l’histoire naturelle de la cirrhose, l’apparition d’une ascite constitue un tournant évolutif. Trente pour cent des cirrhotiques développent une ascite au cours de l’évolution de leur maladie. Dix pour cent des malades ascitiques développent une ascite réfractaire. Un syndrome hépatorénal survient chez 4 à 10 % des malades hospitalisés pour ascite. L’ascite est secondaire à une hypertension portale et à une insuffisance hépatocellulaire. En réponse à l’action de substances vasodilatatrices, se développe un syndrome d’hypercinésie circulatoire avec augmentation du débit sanguin dans le territoire porte et diminution de la résistance vasculaire périphérique, provoquant une hypovolémie effi- Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005 cace. Celle-ci entraîne l’activation de systèmes vasoconstricteurs et antinatriurétiques favorisant la rétention hydrosodée qui précède et entretient la formation d’ascite. Il n’y a pas de traitement préventif spécifique de la première poussée d’ascite chez les cirrhotiques. En revanche, certains facteurs favorisant son apparition doivent être évités : apports excessifs de sel et de médicaments favorisant la rétention hydrosodée. Seul le traitement de l’hépatopathie chronique, y compris la transplantation hépatique, est capable de corriger à la fois l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale. L’infection est également à craindre lorsque la concentration liquidienne protidique de l’ascite est plus élevée. Conduite à tenir Chez les patients porteurs de cirrhose hépatique, en l’absence de varices œsophagiennes, une endoscopie doit être réalisée tous les trois ans, pour vérifier l’état local, tous les deux ans si existent des varices de stade I et tous les ans en cas d’atteinte hépatique sévère. Si des varices de stade II ou III existent, il ne convient pas de multiplier les endoscopies, mais de pratiquer un traitement prophylactique. En l’absence de contre-indications, on doit alors prescrire un traitement à base de bêtabloquants non cardio sélectifs. En cas d’impossibilité, est recommandée la ligature des varices en prophylaxie primaire. En cas d’échec ou d’insuffisance des bêtabloquants, la ligature doit être réalisée. En cas d’échec, est discutée l’indication d’une anastomose portosystémique intra-hépatique mise en place par voie transjugulaire ou TIPS. Si l’hémorragie est déclenchée, un traitement précoce et prolongé de 2 à 5 jours doit être mis en place à base de substances vaso-actives. Au cours de l’endoscopie une ligature peut être réalisée. Si les résultats ne sont pas satisfaisants, la mise en place de TIPS comme la transplantation hépatique se discute. En cas d’hémorragie aiguë, une antibiothérapie systématique est instaurée. Le traitement de l’ascite après ponction exploratrice, repose sur des ponctions itératives, voire plus si complications (antibiothérapie, diurétique). Si l’ascite est réfractaire, là encore se discutent une mise en place de TIPS, une transplantation hépatique. En revanche, plus difficile à réaliser et donc progressivement abandonnée : la sclérose de varices car on lui préfère la ligature. De la même façon, l’anastomose portocave est abandonnée. Elle était en effet responsable d’un taux élevé de mortalité et d’encéphalopathies hépatiques. JB Conférence de consensus Anaes 2003 Une urgence La rupture de varices œsophagiennes est une urgence. La prise en charge doit commencer le plus tôt possible, idéalement au domicile du malade ou pendant le transport médicalisé. Le malade doit être hospitalisé dans un établissement comportant au moins une unité de soins intensifs et un plateau technique d’endoscopie. La prise en charge apprécie d’abord la gravité et le terrain ; elle comprend des mesures communes à toutes les hémorragies digestives et des mesures spécifiques propres à l’hypertension portale.
