Prise en charge des patients dans un centre national d

“Prise en charge des patients dans un centre national
d’Arthroplastie en Ecosse”
1,2
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Frederic Picard , Andrew Kinninmonth , David McDonald
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Orthopaedic Department Golden Jubilee National Hospital
Agamemnon Street G814DY
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Bioengineering Department Strathclyde University
Glasgow UK
1. Introduction:
Le Golden Jubilee National Hospital (GJNH) est un hôpital national Ecossais situé à Glasgow et
l'un des plus gros centres d'arthroplastie de Grande-Bretagne. Presque le tiers de toutes les
prothèses écossaises sont opérées au GJNH, ce qui représente plus de 3000 arthroplasties par an.
L’hôpital reçoit des patients venant d’un territoire très étendu avec une superficie de plus de
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78.000km (presque la moitié de la Grande-Bretagne)
Le « parcours » de soins (patient’s pathway) sera détaillé et nous insisterons plus
particulièrement sur la méthode de prise en charge de la douleur post-opératoire appelée méthode
calédonienne. « CALEDONIAN » (de CALEDONIE ancien nom picte de l’Ecosse) et qui signifie
“Clinical Attitudes Leading to Early Discharge”.
2. Le parcours du patient :
La visite pré-opératoire est un moment décisif de la prise en charge du patient. C’est au cours de
cette période que le programme pré, per et post chirurgical sera expliqué et défini, de même que
l'indication chirurgicale la plus adéquate au problème du patient.
2.1. La visite pré-opératoire : ou comment préparer le post-opératoire?
Les patients sont reçus tout d’abord en consultation par une infirmière spécialisée dans le
« preassessment ». L’infirmière va regrouper les informations pertinentes du dossier médical. Une
feuille de synthèse est établie par ces infirmier(e)s pour faciliter la consultation des autres
intervenants.
Un interne va ensuite voir le patient, afin de vérifier que toutes les informations ont été
enregistrées et va vérifier que toutes les radiographies adaptées à la pathologie ont été prises.
Pendant les périodes où le patient est libre entre les consultations, il remplit les fiches des scores
fonctionnels (Oxford, SF12 et SQL). Le patient consultera et remplira les premières pages du « livret
ou fascicule de traitement », qui suivra le patient tout au long de son parcours. Ce fascicule contient
un DVD des exercices à faire avant et après chirurgie, depuis la sortie jusqu’à la consultation de
contrôle (six semaines pour les genoux et 12 pour les hanches).
Une batterie d’examens est ensuite pratiquée : ECG, bilan sanguin, bilan urinaire,
prélèvements au niveau des aisselles, de l’aine et du nez à la recherche de staphylocoques résistants
à la Meticiline, ainsi qu'électrocardiogramme voire échocardiographie si nécessaire.
Une fois que le patient a été vu par l’ensemble de l’équipe, le chirurgien orthopédiste va voir
le patient, le réexaminer, confirmer (ou non !) le diagnostic et l’indication chirurgicale et demander le
matériel nécessaire à la chirurgie. La prise en charge du suivi post-opératoire va donc débuter à ce
moment.
Deux groupes de thérapeutes vont intervenir à ce moment du parcours : les
kinésithérapeutes et les ergothérapeutes. Les kinésithérapeutes font ce que l’on appelle une « knee
class » où tous les patients sont bien sûr libres de poser toutes les questions qu'ils souhaitent et
peuvent à tout moment interroger n'importe quel membre de l'équipe afin de comprendre leur prise en
charge.
Cette évaluation est primordiale et permet d'apprécier au plus juste les mesures nécessaires
à prendre avant l'opération, de façon à renvoyer le patient à son domicile dans les meilleures
conditions, dès que possible, après l'intervention chirurgicale.
Cette phase préparatoire est capitale, car c’est à ce moment-là que le patient sait exactement
de quel type d'intervention chirurgicale il va bénéficier, comment vont se dérouler toutes les étapes,
combien de temps il restera hospitalisé et comment se fera le suivi opératoire. Il sera informé sur
l’organisation de ses visites obligatoires à six semaines, à un an, à cinq ans et à dix ans. Toute
l'équipe aura insisté sur deux points essentiels: le patient devra être actif durant son
traitement et l’hospitalisation sera de courte durée.
2.2.
L’admission: ou comment confirmer des modalités de sortie et le post-opératoire?
L'hospitalisation se fait la veille ou le jour de l'opération chirurgicale. Le patient est reçu par
les infirmières et le médecin de service. Puis c’est le “défilé des intervenants” : l'anesthésiste, le
kinésithérapeute, l'ergothérapeute et le/les chirurgiens.
Tous vont insister de nouveau sur la prise en charge fonctionnelle post-opératoire
immédiate et reformulent très clairement au patient qu'il sera debout très précocement le jour de
l'opération si possible, qu'il recevra l'assistance de l'équipe, mais qu'il devra être indépendant et actif
le plus rapidement possible.
Chaque patient va recevoir 300 à 600 mg de Gabapentin (Neurontin), 30 mg de Temazepam,
150mg de Ranitidine 2 heures avant l’opération.
Le garrot pneumatique est utilisé dans la plupart des interventions de prothèses du genou de
même que la navigation ce qui permet d’enregistrer toutes les informations obtenues pendant
l’opération.
Chaque patient bénéficie d’une rachianesthésie utilisant une infusion de Propofol. A la fin de
l‘intervention le patient reçoit une anesthésie locale appelée “CALEDONIAN technique” dont les
principes sont basés sur les principes de Kerr et Kohlen.
Un cathéter va rester en place pendant 24 heures et quelquefois 48 heures dans le cas des
prothèses de révision. Une pompe de type Elastomeric contenant 270ml de Ropivacaine diffusant à
un débit de 10ml par heure sera fixée au bloc opératoire et le patient mettra cette pompe dans sa
poche. Il convient d’ajouter que nous utilisons pour tous les patients l’acide Tranexamic à la dose fixe
de 2.5g préopératoire ainsi qu'une antibioprophylaxie à la gentamicine et la flucloxaciline.
Un pansement collé de type hydrocolloide (Duoderm avec Acquacel) occlus l’incision. Ce pansement
permet aussi au patient de se doucher ce qu’il fera souvent seul dès le premier jour! Le pansement
restera en place pour au moins 5 jours et ne sera changé qu’à domicile.
2.3. Prise en charge post-opératoire :
Un bandage compressif sera laissé en place pendant 24 heures parfois moins longtemps et
est remplacé par un système de type “Cryocuff” couvrant le genou. Il sera équipé de bas à varices et
de bottes à impulsion alternée qui seront conservées jusqu'à sa sortie de l’hôpital. Le patient n'ayant
pas eu d'anesthésie générale, sera reconduit rapidement dans sa chambre. A son retour dans le
service les kinésithérapeutes vont venir contrôler la disparition de l’effet de la rachianesthésie
(faiblesse musculaire et le degré de paresthésie). Le patient a une voie d’abord veineuse, mais pas
de perfusion ce qui le libère de "toutes sortes de tubes" limitant sa mobilisation.
Les kinésithérapeutes et ergothérapeutes entre en action dès le premier jour. Les
kinésithérapeutes commencent immédiatement le programme de récupération fonctionnelle. Le
patient est levé le plus tôt possible, voire même habillé quelques fois le jour même et marche avec un
appareillage de type Zimmer. Le kiné s’occupe de la mobilisation, des transferts et des exercices. Les
ergothérapeutes prennent en charge tous les aspects fonctionnels liés à l’environnement du patient;
par exemple tout ce qui doit être fait pour éviter une luxation pour les hanches !
2.4. La sortie
Les critères de sortie sont définis et standardisés. Chaque membre de l’équipe
médicochirurgicale: infirmière soignante, anesthésiste, médecin du service, équipe de la douleur,
kinésithérapeute, ergothérapeute, personnel du service d’arthroplastie, pharmacien et...le chirurgien
vont cocher leurs cases concernant le statut du patient sur un tableau accroché sur le mur de sa
chambre. Tout le monde peut consulter ce tableau à tout moment.
2.5 Le suivi :
Le patient recevra un ou plusieurs coups de téléphone (si nécessaire) de la part du service
d’arthroplastie. Une radiographie sera prise à six semaines au cours de la visite avec le service
d’arthroplastie et s'il existe le moindre problème le patient sera revu d'abord par un interne, puis par le
chirurgien responsable du jour et enfin le ou les chirurgiens ayant effectués l'intervention chirurgicale.
Toutes les radiographies des patients revus dans la journée seront distribuées à un ou
plusieurs chirurgiens au hasard du planning. Dans le cas d'un problème compliqué, tel par exemple
une infection post-opératoire le patient sera transféré vers l’hôpital.
Le suivi est effectué par téléconférence pour les patients qui viennent de trop loin.
3. Discussion:
Il s'agit d'une prise en charge multidisciplinaire qui démarre dès la première visite du patient et qui
va continuer lors de l’hospitalisation et par la suite pour les visites post-opératoires. Ce type de
programme nécessite une coopération absolument sans faille entre tous les membres de l'équipe et
impose que chaque personne impliquée dans les soins comprenne les objectifs recherchés
L’éducation du patient est aussi indispensable au bon fonctionnement de ce système que sa prise en
charge thérapeutique.
Abstract:
The Golden Jubilee National Hospital is the biggest Arthroplasty Center in Scotland. The department
developed its own Enhanced Recovery Programme (ERP) named Caledonian protocol, in order to standardize
the patient pathway, secure the surgical treatment, the follow-up and optimize the hospital turn over and
minimize expenses.
The ERP is a multimodal programme, which needs coherence and organization. Each contributor involved
in the programme should be fully informed about it, in view to basically report the exact same information to
the patients, from the first to the last visit, as far as early mobilisation, discharge and expectation are
concerned.
The preoperative stage is fundamental in view of organizing thoroughly the postoperative discharge.
Besides the usual surgical teams, the patient meets the preassessment arthroplasty nursing staff,
physiotherapists and ergotherapists, who all play crucial responsibilities in the patient’s preparation for
surgery. The patient receives an overwhelming number of information (booklet and DVD), including early
mobilisation details and prompt discharge.
The success of the intraoperative phase relies mainly on the local infiltration, whether an intraarticular
catheter is used or not. This technique leads to same day mobilisation.
The postoperative step is driven mainly by physiotherapists, ergotherapists and the pain management
team, who are responsible for the patients discharge done according to predefined criteria. More than three
patients on four are discharged home, with no outpatient physiotherapy, other than their individual organized
programme.
The arthroplasty service arranges patient’s follow-ups through visits or conference calls for remote
patients.
Overall, patient’s information, coherence in the medical team and multidiscipline organisation are the
three key pillars for a good Enhanced Recovery Programme, which ultimately should improve patient’s care,
team’s work and hospital savings!