PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT DANS LE CADRE DU PRADO ORTHOPEDIE Initiale Volet 1 à conserver par le CAM Prolongation : Commentaires ▪ Nom et prénom (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu) RG ▪ Numéro de Sécurité Sociale MSA L’ASSURÉ(E) (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n’est pas l’assuré(e)) ▪ Nom et prénom de l’assuré(e) (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu) ▪ Numéro de Sécurité Sociale LA PRESCRIPTION MÉDICALE DE TRANSPORTS (PRESCRIPTION POUR UNE DUREE DE 6 SEMAINES MAXIMALES, EN TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALISÉ, MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL OU TRANSPORT EN COMMUN) ▪ DEPART: indiquez l’adresse du domicile de l’assuré ▪ ARRIVEE: indiquez l’adresse du cabinet de masso-kinésithérapie (si connu): ▪ Date de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute ▪ Date de la consultation post-opératoire OU date de prolongation (prise en charge des transports à partir de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute jusqu’à la consultation post-opératoire, renouvelable une seule fois lors de la consultation post-opératoire pour une durée totale n’excédant pas 6 semaines. La prise en charge des transports concerne les transports pour se rendre au cabinet du masseur-kinésithérapeute et/ou à la consultation post-opératoire). Attention, étant déjà pris en charge par voie réglementaire, l’AT-MP constitue un critère d’exclusion. ▪ A quelle condition de prise en charge la prescription de transports est-elle liée ? (Ne remplir qu’une seule condition) ▪ Le patient est âgé de plus de 75 ans ou ▪ Le patient est affilié à la CMU-C ou à l’ACS ou ▪ Le patient est en ALD ou ▪ Le patient est en situation d’isolement géographique* Cette expérimentation ne s’applique qu’aux assurés affiliés à votre caisse. Elle ne s’applique aucunement aux patients affiliés à une caisse limitrophe. ▪ Quel mode de transport prescrivez-vous ? (tout changement de transporteur est uniquement possible lors de la consultation post-opératoire) ▪ Transport assis professionnalisé (VSL ou taxi) ▪ Transport en commun Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante? Oui ▪ Véhicule personnel *▪ Eloignement géographique : Lieu de résidence de l’assuré éloigné du lieu d’exercice du professionnel de santé IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR ET DE LA STRUCTURE DANS LAQUELLE IL EXERCE Etablie le Identification du médecin ▪ Nom ▪ n° RPPS Identification de l’établissement ▪ Raison sociale ▪ n° FINESS Prénom Signature du médecin Non PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT DANS LE CADRE DU PRADO ORTHOPEDIE Initiale Volet 2 à adresser à l’organisme d’assurance maladie pour remboursement Prolongation : Commentaires ▪ Nom et prénom (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu) RG ▪ Numéro de Sécurité Sociale MSA L’ASSURÉ(E) (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n’est pas l’assuré(e)) ▪ Nom et prénom de l’assuré(e) (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu) ▪ Numéro de Sécurité Sociale LA PRESCRIPTION MÉDICALE DE TRANSPORTS (PRESCRIPTION POUR UNE DUREE DE 6 SEMAINES MAXIMALES, EN TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALISÉ, MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL OU TRANSPORT EN COMMUN) ▪ DEPART: indiquez l’adresse du domicile de l’assuré ▪ ARRIVEE: indiquez l’adresse du cabinet de masso-kinésithérapie (si connu): ▪ Date de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute ▪ Date de la consultation post-opératoire OU date de prolongation (prise en charge des transports à partir de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute jusqu’à la consultation post-opératoire, renouvelable une seule fois lors de la consultation post-opératoire pour une durée totale n’excédant pas 6 semaines. La prise en charge des transports concerne les transports pour se rendre au cabinet du masseur-kinésithérapeute et/ou à la consultation post-opératoire). Attention, étant déjà pris en charge par voie réglementaire, l’AT-MP constitue un critère d’exclusion. ▪ A quelle condition de prise en charge la prescription de transports est-elle liée ? (Ne remplir qu’une seule condition) ▪ Le patient est âgé de plus de 75 ans ou ▪ Le patient est affilié à la CMU-C ou à l’ACS ou ▪ Le patient est en ALD ou ▪ Le patient est en situation d’isolement géographique* Cette expérimentation ne s’applique qu’aux assurés affiliés à votre caisse. Elle ne s’applique aucunement aux patients affiliés à une caisse limitrophe. ▪ Quel mode de transport prescrivez-vous ? (tout changement de transporteur est uniquement possible lors de la consultation post-opératoire) ▪ Transport assis professionnalisé (VSL ou taxi) ▪ Transport en commun Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante? Oui ▪ Véhicule personnel *▪ Eloignement géographique : Lieu de résidence de l’assuré éloigné du lieu d’exercice du professionnel de santé IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR ET DE LA STRUCTURE DANS LAQUELLE IL EXERCE Etablie le Identification du médecin ▪ Nom ▪ n° RPPS Identification de l’établissement ▪ Raison sociale ▪ n° FINESS Prénom Signature du médecin Non