EFQM - JIQHS

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Atelier n
11
Quelle QGR demain?
Partage d’expérience du
Centre Hospitalier de Luxembourg :
Savoir aller au-delà des obligations réglementaires
Doriane HOUVER-LACHOR, ingénieur-coordinatrice du service qualité/risques/processus Centre Hospitalier de Luxembourg - 4 rue Barblé L1210 Luxembourg
Mail : Lachor.Doriane @chl.lu, téléphone : 00 352 44 11 82 14
Présentation de l’intervenante
EXPERIENCE PROFESSIONELLE
Depuis 2007 : Coordinatrice de la cellule qualité, risques et processus du Centre
Hospitalier de Luxembourg (CHL) - Etablissement public de 579 lits
1999 – 2007 : Ingénieur au Centre Hospitalier de Boulogne-sur-mer - Etablissement
public de 1105 lits et places
FORMATION
Assesseur EFQM (European Fondation of Quality Management)
Auditeur responsable d’audit d’un système de management de la qualité
Diplôme universitaire analyse et audit de la responsabilité sociétale des entreprises
DESS gestion totale de la qualité
Ingénieur maître de l’Institut Lillois d'Ingénierie de la Santé
DOMAINES DE COMPETENCE : qualité, audit, risques, satisfaction, responsabilité
sociétale
Présentation du Centre Hospitalier
de Luxembourg (CHL)
•
•
•
•
•
•
4 sites différents
Un hôpital aigu
Un hôpital à caractère académique
Un hôpital avec mission de recherche
579 lits
11ème employeur du Luxembourg
•
•
•
•
•
131 médecins séniors
44 médecins en voie de spécialisation
1 215 professionnels de santé
324 personnes dans les services administratifs
140 secrétaires et réceptionnistes
La démarche qualité du CHL :
Les Incitants Qualité (IQ) ou le respect des obligations
•
Programmes proposés aux hôpitaux par une commission FHL – CNS (Fédération
des Hôpitaux Luxembourgeois – Caisse Nationale de Santé).
•
1998- 2003 : Programmes ciblés
- Surveillance des infections nosocomiales
- Qualité des mammographies
- Prévention et traitement de la douleur
- Dossier du patient
•
•
•
•
2003 : Réflexion sur le modèle à utiliser et choix du modèle EFQM
2005 : 1er visite externe et introduction d’indicateurs nationaux
En 2008 : réalisation d’une enquête de satisfaction auprès des patients
hospitalisés
En 2012 : revue des indicateurs nationaux et du cycle (en cours)
Primes selon le degré de réalisation des programmes jusque 2% du budget annuel
opposable
Evaluations par des « experts » externes mandatés par FHL + CNS tous les 2 ans
La démarche qualité du CHL :
Des démarches volontaires
En sus du programme incitant qualité
Démarche qualité institutionnelle :
En 2011, de manière volontaire, le CHL a postulé à l’obtention d’une
reconnaissance européenne (Recognized for excellence par EFQM
Bruxelles) et obtenu 4 étoiles (entre 450 et 500 points)
Engagement sociétal
Obtention du label entreprise socialement responsable (Luxembourgeois)
Obtention du label Superdrecksskescht fir betrieber (tri des déchets)
Services engagés dans des démarches qualité spécifiques :
-
ISO 9001 (ex : PET, dialyse, mammographie, stérilisation, neurochirurgie)
-
ISO 15189 (laboratoires, PMA)
Label (ex: amis des bébés, diabétologie pédiatrique (DECCP) reconnu
comme centre de référence européen...)
EFQM-IQ et
accréditation HAS
(V2010 version avril 2011)
Les points communs
•
Analyse du fonctionnement global de l’établissement mais pas finement de
chaque secteur d’activité
•
•
Importance du management stratégique (critère 2 EFQM  partie 1 HAS)
•
Développement de la notion de satisfaction des parties prenantes :
patients, professionnels, pouvoirs publics
•
•
•
Evaluation similaire des méthodes (ADAR versus E1/E2/E3)
Management des ressources et des partenaires (critères 3 et 4 EFQM 
partie 2 HAS)
Définition d’indicateurs nationaux
La mobilisation autour de l’autoévaluation et des visites d’experts externes
Les différences
•
Ces différences sont présentées sous forme des « points positifs » illustrés
par notre expérience pour le modèle EFQM
Les points positifs de l’EFQM
illustrés par notre expérience
EFQM :
•
se focalise sur l’atteinte des objectifs stratégiques de l’organisation. Le
modèle est orienté résultat. Les méthodes déployées doivent contribuer à
l‘atteinte de résultats. Le volet « indicateurs » représente 50% du
référentiel.
Au CHL, ceci s’est traduit par la recherche de tableau de bord équilibré
(BSC) couvrant les 4 thématiques de Norton et Kaplan (processus, clients,
personnel/apprentissage, finance) et les missions du CHL, déclinés dans
les directions, les départements (pôles) et les services.
« Tout n’est pas stratégique dans un établissement de santé. »
Les points positifs de l’EFQM
illustrés par notre expérience
EFQM :
•
Situe l’organisation dans son environnement, interroge sur les besoins et
attentes des parties prenantes
Une étude du positionnement du CHL a été effectuée en 2008 ainsi qu’une
évaluation du rendement du plan stratégique en 2012.
Les besoins et attentes des parties prenantes sont revues : patients, médecins
référents, personnel, collectivité (image) via notamment des enquêtes de
satisfaction
La gestion des partenaires est en cours de révision avec l’identification des
partenaires clés soutenant la stratégie, orientés vers la notion de filière de soins
(soins à domicile, centre de rééducation…)
« Nous interagissons avec d’autres, le patient se situe dans un parcours de soins »
Les points positifs de l’EFQM
illustrés par notre expérience
EFQM :
•
Est vecteur de l’échange d’expérience et des bonnes pratiques (dans les facteurs
mais aussi dans les résultats)
Les partages sont encouragés en interne (retour d’expérience) et en externe
(participation à des conférences, échange avec d’autres établissements) sur tous
les critères du modèle EFQM. Pour les indicateurs, participation à des bases de
données pour se comparer à d’autres mais reste difficile car il faut être certain que
les données sont calculées de manière identique.
« Rechercher le best of class, d’autres ont peut-être déjà trouvé des solutions »
Les points positifs de l’EFQM
illustrés par notre expérience
EFQM :
•
Met l’accent sur le leadership (implication factuelle des dirigeants)
Au CHL, le comité de direction soutient activement la démarche qualité (comité de
pilotage qualité, membre de la commission nationale..)
Le mode de gouvernance (binôme) et le règlement général ont fait l’objet de
révisions. L’encadrement est responsabilisé et le relais privilégié de la cellule
qualité
Les politiques qui soutiennent la stratégie sont en cours de révision pour plus de
cohérence entre elles et intègrent des indicateurs de mesure d’efficacité et
efficience.
« Donner l’exemple au plus haut niveau »
Les points positifs du manuel
HAS
HAS :
•
•
•
•
-
Le langage spécifique au milieu hospitalier, qui parle aux professionnels
•
La période de visite (tous les 4 ans versus tous les 2 ans)
Une action ciblée sur l’amélioration de la prise en charge des patients
Une volonté d’implication du corps médical affichée (V2)
Fixe d’avantage les priorités via
l’atteinte de niveau de qualité sur des thématiques jugées essentielles
Les conclusions ciblées des experts visiteurs (à contrario chaque visite
EFQM dégage une centaine d’axes d’amélioration)
Notre système qualité : le
Saint Graal ?
Quelques écueils ou difficultés rencontrées :
•
„il n‘y a pas de qualité sans mesure… mais la mesure ne fait pas la qualité“
= Une sur-production d‘indicateurs mais une difficulté à valoriser la
performance clinique
•
•
Sans oublier de se définir des cibles à atteindre…
•
La recherche de benchmark (qui est le best of class ?) avec des systèmes
de santé différents et le partage de bonnes pratiques dans un
environnement concurrentiel
Quel pilotage pour les indicateurs nationaux qui ne sont pas stratégiques
pour l‘établissement ?
Notre système qualité : le
Saint Graal ?
Quelques écueils ou difficultés rencontrées :
•
•
Tendance à valoriser ce qui est réalisé plutôt que comment on l‘a réalisé
•
Pas d‘association / représentants des usagers qui faciliterait le recueil des
besoins et attentes des clients
•
Nécessité de rendre un rapport extrêmement synthétique (35 pages)
La transversalité, la priorisation et les liens : de la stratégie jusqu‘aux
processus clés soutenant cette stratégie en passant par les ressources et
les partenaires, tout doit être en cohérence.
Nos perspectives au Luxembourg
La FHL/CNS envisage d’avoir un programme sur 3 ans qui pourrait être :
- Pour l’année 1 : EFQM avec évaluation externe. Si l'hôpital atteint les 400
points l'objectif est atteint. L'effort à fournir par les hôpitaux pour améliorer
le score n'est pas proportionnel avec sa valeur ajoutée. Dans les critères
résultats, la présence d'indicateurs cliniques pertinents est requise.
- Pour l'année 2 : accompagner les projets nationaux de documentation
hospitalière et des registres nationaux
- Pour l'année 3 : réaliser un projet patient safety plus en cohérence avec notre
mission hôpital.
Conclusion
Les 2 modèles me semblent complémentaires car poursuivent des objectifs
différents :
-
Le modèle EFQM permet d‘améliorer le management d‘un
établissement (19 critères relatifs au management pour 5 sur le coeur de
métier) avec un volet résultats couvrant les clients, le personnel, la
collectivité et les résultats clés. Le niveau de qualité à atteindre est à
définir par l‘établissement lui-même.
-
Le manuel HAS se focalise plutôt sur l‘amélioration de la prise en
charge de patients (9 critères relatives au management pour 19 sur le
coeur de métier). Le niveau de qualité à atteindre est défini.
Merci de votre attention
Lachor.Doriane @chl.lu
Questions/réponses ?
Annexe :
Le modèle d’excellence EFQM
Le modèle d’excellence EFQM
Signifie : European Foundation for Quality Management
L‘EFQM est un modèle (pas une norme)
•
il rassemble les meilleures pratiques en vue d‘améliorer les résultats clés
d‘une organisation : il est donc porteur de la double culture méthodes /
résultats
•
il repertorie des hypothèses de travail qui ne sont pas obligatoires mais
doivent correspondre aux spécificités et enjeux de l‘entreprise
•
Il s‘agit d‘un modèle de management
Le modèle d’excellence EFQM
Le modèle d’excellence EFQM
Facteurs
Résultats
Critère 7:
Critère 3:
Résultats
auprès du
personnel
Personnel
Critère 1
Critère 2:
Leadership
Stratégie
Critère 4:
Partenariats
& Ressources
Critère 5:
Processus,
produits
et services
Critère 6:
Résultats
auprès des
clients
Critère 9:
Résultats
clés
Critère 8:
Résultats
auprès de la
collectivité
Apprentissage, créativité et Innovation
=> les critères permettent un scoring sur 1000 points
La méthode de notation : RADAR
•
R : Résultats = définir des résultats clés à atteindre (pertinence,
intégrité, segmentation, tendance, cible, comparaison, cause à effet)
•
•
•
A : Approche = concevoir des approches structurées pour y parvenir
•
R : Revue = les ajuster (améliorer) en fonction des résultats observés
D : Déploiement = mettre en oeuvre dans l‘organisation
A : Autoévaluation = évaluer leur efficacité (mesure) et partager des
bonnes pratiques