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Principes d’électrocardiographie
Électrocardiogramme normal
• 1887 travaux de Waller - invention en 1901
du galvanomètre à cordes par le Dr. Wilhem
Einthoven
• L'électrocardiogramme est la représentation
graphique des forces électromotrices
générées par l'activité cardiaque,
enregistrées par des électrodes placées à la
surface du corps.
• Une convention internationale a décidé de
fournir cette représentation sous la forme
immuable de l'ECG à 12 dérivations.
Principes d’électrocardiographie
• réalisation aisée -Procédure peu coûteuse innocuité totale
• marqueur indépendant d'affection myocardique;
reflet des atteintes anatomiques,
électrophysiologiques, métaboliques et
hémodynamiques
• diagnostic et le traitement de diverses anomalies
cardiaques
• diagnostic des arythmies.
• précordialgies, lipothymies ou syncopes, infarctus
myocardique ou de mort subite.
• effets secondaires de certains médicaments, ou de
sévères
déséquilibres
métaboliques
ou
électrolytiques
Principes d’électrocardiographie
• recueillir à la surface du corps les modifications
cycliques du champ électrique induites par les
séquences d'activation se propageant au sein du
myocarde.
• n'est pas une science exacte, mais un "art du
diagnostic" issu d'une série d'observations
empiriques et de raisonnements déductifs.
C'est la confrontation des multiples aspects
électrocardiographiques observés avec les données
cliniques, hémodynamiques et autopsiques qui a
permis d'élaborer l'ensemble des critères
diagnostiques utilisés à l'heure actuelle.
Électrocardiogramme normal
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation & Repolarisation
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation
• Si une électrode voit venir la
dépolarisation, l’enregistreur
inscrit une onde positive ;
• si elle voit fuir la dépolarisation,
l’onde négative ;
• si l’électrode voit « passer » le
front de dépolarisation, l’onde
est d’abord positive puis
s’inverse après le passage de la
dépolarisation pour devenir
négative (onde diphasique).
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation
Vitesses de propagation :
1000 mm/s à travers les oreillettes
50 mm/s à la jonction entre l'oreillette et le NAV
20 mm/s dans le noeud AV lui-même
1500 mm/s ou davantage dans le faisceau de His
4000 mm/s dans les fibres de Purkinje
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Dépolarisation
• La somme de tous les
vecteurs peut se résumer
sous forme d'un vecteur
unique = vecteur résultant
instantané.
• L'amplitude et l'orientation
de ce vecteur résultant
dépendent
de la localisation et de
l'importance respective des
zones successivement
activées dans le myocarde
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Repolarisation
Bases électrophysiologiques de l’ECG
Repolarisation
Enregistrement de l’Électrocardiogramme
• L’ECG est inscrit sur du papier millimétré
• vitesse de défilement = 25 mm/s
 1 mm = 0,04 seconde
• étalonnage de l’amplitude des ondes :
10 mm = 1 mV
Dérivations électrocardiographiques
• Une dérivation correspond à la ligne de tension
réunissant deux électrodes placées en deux
points déterminés de la surface du corps et
entre lesquelles sont enregistrées les
différences de potentiel.
• l'activité électrique du coeur est étudiée par
l'enregistrement d'une série de 12 dérivations :
– 6 dérivations périphériques (I, II, III, aVR,
aVL, aVF) l'explorent dans le plan frontal
– 6 dérivations précordiales (V1, V2, V3, V4,
V5, V6) l'explorent dans le plan horizontal.
Dérivations électrocardiographiques
Dérivations électrocardiographiques
Dérivations électrocardiographiques
- V1 : 4e EIC au bord droit du sternum;
- V2 : 4e au bord gauche du sternum;
- V3 : à mi-distance entre V2 et V4;
- V4 : 5e EIC gauche
sur la ligne médio-claviculaire;
- V5 : même niveau horizontal que V4
sur la ligne axillaire antérieure
gauche;
- V6 : même niveau horizontal que V4 et V5
sur la ligne axillaire moyenne gauche.
Dérivations électrocardiographiques
Dérivations électrocardiographiques
• Dans certains cas, on peut ajouter :
- V3R, V4R : localisation symétrique à V3 et V4
sur l'hémithorax droit (diagnostic de
l'hypertrophie
ventriculaire
droite,
de
l'infarctus du ventricule droit);
- V7, V8, V9 : même niveau horizontal que V4,
V5, V6 sur la ligne axillaire
L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL
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L'Onde P
L'Intervalle PR ou PQ
Le complexe QRS
Le segment ST
L'Onde T
L'Intervalle QT
L'Onde U
• La fréquence ventriculaire
•Le rythme
• L’axe de QRS
• Hypertrophie
• La conduction
• La repolarisation
Électrocardiogramme :
la fréquence
Fréquence : 60 000 / intervalle en ms
25 mm/s : 5 mm = 200 ms, 1 mm = 40 ms
300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50
Électrocardiogramme :
Le rythme
• Fréquence Normale = 60 –100 /mn
• Rythme sinusal, auriculaire ectopique
• Rythme jonctionnel rapide
• RIVA
• Fréquence > 100/mn : tachycardies
• des oreillettes
• tachycardie atriale, flutter atrial, Fibrillation A
• des ventricules (TV, Flutter V, FV, TdP)
• rythmes réciproques
• Fréquence < 60/mn : bradycardies
• sinusales
• blocs sino-auriculaire
• blocs auriculo-ventriculaires
Électrocardiogramme :
Le rythme
• n P = n QRS
• séquence P - QRS - T = rythme sinusal
• Rythmes réciproques
• TA 1/1, TV retro 1/1
• P’ prématurée = ESA (conduite)
• n P > n QRS
• fréquence P’ rapide :
• tachycardie atriale
• flutter atrial
• Fibrillation auriculaire
• fréquence P normale : Bloc Auriculo Ventriculaire
• ESA bloquées
• n P < n QRS
• ESV sans conduction retrograde
• Tachycardie V, Flutter V, Fibrillation V, TdP
• Rythme ou échappement jonctionnel
Onde P
Intervalle PR ou PQ
• mesuré du début de l'onde P au début du
complexe QRS
• représente le temps de propagation de l'influx par
les oreillettes, le nœud auriculo-ventriculaire, le
faisceau de His, ses branches, le réseau de
Purkinje jusqu'au début de l'activation ventriculaire
• La durée de l'intervalle PR varie de 0,12 à 0,20
seconde en fonction de la fréquence cardiaque et
de l'âge. Chez l'adulte d'âge moyen, la limite
supérieure de la normale est de 0,21 seconde.
• PR > 200 ms = BAV 1° degré
• PR < 120 ms = pré excitation
Le complexe QRS
• = dépolarisation ventriculaire
• se traduit par un complexe polyphasique
• L'onde négative initiale est appelée onde Q :
– sa durée est généralement inférieure à 0,04
seconde et son amplitude dépasse rarement 1 à
2 mm.
• La première onde positive est appelée onde R.
• L'onde négative qui suit l'onde R est appelée onde
S.
• Toute déflexion ultérieure positive ou négative sera
désignée par les lettres R', S', R", S".
• Par convention, les lettres minuscules sont utilisées
pour désigner les ondes de faible amplitude et les
majuscules pour les ondes d'amplitude élevée.
Le complexe QRS : durée
• varie en fonction de l'âge et du sexe : plus élevée
chez les sujets âgés et chez les hommes.
• mesurée dans la dérivation où le complexe QRS
paraît le plus "large".
• La durée de QRS est normalement comprise entre
0,06 et 0,10 seconde
• > 0,12 seconde, on évoque un trouble "majeur" de
conduction intraventriculaire; entre 0,10 et 0,12
seconde on peut parler de trouble "mineur" de
conduction intraventriculaire (bloc de branche
complet ou incomplet)
Le complexe QRS : durée
Le complexe QRS : durée
Le complexe QRS : amplitude
• varie en fonction de plusieurs facteurs : âge, sexe,
race, index pondéral, morphologie thoracique et
position du coeur dans le thorax
• Les valeurs normales d'amplitude peuvent être
consultées dans des tables
• Augmentation d’amplitude = hypertrophie
ventriculaire
– R DI>14 mm = HVG - Sokolov > 35 mm = HVG...
• Diminution d’amplitude = cardiopathie,
épanchement péricardique, emphysème...
Le complexe QRS : morphologie
Le complexe QRS : morphologie
Le complexe QRS : morphologie
L'axe moyen de QRS
• peut se calculer visuellement de la façon suivante à
partir du système hexaxial de Bailey qui regroupe
les 6 dérivations périphériques I, II, III, aVR, aVL et
aVF autour d'un point central.
• Les 6 dérivations périphériques I, II, aVF, III, aVR et
aVL partent toutes d'un même point commun qui
symbolise le centre de la masse cardiaque. La
polarité de chaque dérivation est indiquée, en
partant de la dérivation I, de 0º à + 180º vers le bas
dans le sens horaire, et de 0 à -180º vers le haut
dans le sens antihoraire. Les axes de dérivation et
les axes intermédiaires sont représentés de 30 en
30°.
L'axe moyen de QRS
L'axe moyen de QRS
• influencé par la position du coeur dans le thorax :
– par exemple verticalement chez le sujet normal
longiligne et mince, horizontalement chez le sujet
bréviligne obèse et chez la femme enceinte, de façon
indéterminée chez l'emphysèmateux etc ...
• influencé par l'âge et tend à se déplacer vers la position
horizontale à mesure du vieillissement.
– Ainsi, un ÂQRS à 0º doit être considéré comme anormal
chez l'enfant et l'adolescent; inversement un ÂQRS à
+120º, encore normal chez l'enfant, est souvent
pathologique chez l'adulte.
• ÂQRS <-45° : HBAG - CIA ostium primum - IDM< préexcitation - hyperK
• ÂQRS > 110° : HBPG - HVD - IDM ant étendu bronchoemphysème
L'axe moyen de QRS
Le segment ST
• partie du tracé comprise entre la fin du complexe
QRS (point J pour "Jonction ST") et le début de
l'onde T.
• phase 2, en plateau, du potentiel d'action
transmembranaire.
• normalement isoélectrique :
– sus-décalage = lésion sous epicardiaque)
– sous-décalage = lésion sous endocardique)
• le segment ST normal peut être légèrement décalé,
vers le haut au repos, ou vers le bas à l'effort : dans
ce dernier cas, il a habituellement une pente oblique
ascendante.
• sujets jeunes, un sus-décalage du segment ST (de 1
mm à 3 mm) peut se voir dans les précordiales
moyennes, = "repolarisation précoce".
L'Intervalle QT
• distance entre le début du complexe QRS et la fin
de l'onde T
• englobe la dépolarisation et la repolarisation
ventriculaires
• La durée de l'intervalle QT varie en fonction
– de la fréquence cardiaque,
– de l'âge et du sexe.
• formule de Bazett : QTc = QTm/ RR1/2
• QTc normale
– < 0,45 seconde chez l'homme
– < 0,47 seconde chez la femme
L'Onde U
• déflexion positive de faible amplitude qui est parfois
observée après l'onde T
• signification exacte discutée
• possible chez les jeunes sujets normaux
• hypertrophie ventriculaire
• bradycardie importante
• troubles ioniques
• L'amplitude de l'onde U peut atteindre 0,2 mV (2 mm) dans
les dérivations V2 et V3.
• Une onde U négative
– ischémie myocardique
– cardiopathies gauches
– facteurs pharmacologiques.
Les variantes de l'ECG normal
• L'aspect RSR' en V1 avec une durée du QRS
inférieure à 0,12 seconde
• La repolarisation précoce: élévation modérée du
segment ST, concave en haut dans les dérivations
précordiales fréquente chez des sujets normaux
• La mauvaise progression des ondes R dans les
précordiales droites
• L'absence des ondes Q "septales" V5 V6 DI aVL
• Les ondes T de grande amplitude chez des sujets
normaux, souvent de jeunes sportifs, avec
bradycardie au repos. Espace QT normal.
• L'aspect S1S2S3 (environ 20% des sujets)
Autres modes d’enregistrement
de l’ECG
• Holter ECG des 24 heures
– 2, 3 ou 12 dérivations
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Holter implantable (Reveal)
« Loop recorder »
Épreuve d’effort
ECG moyennés à haute amplification
Électrogrammes endocavitaires
Points Forts
• Facile - peu coûteux - innocuité totale
• Examen de l’urgence :
• Diagnostic ou élimination des arythmies ++++
• Diagnostic ou élimination de l’ischémie
myocardique aiguë ++++
• Arguments pour Embolie pulmonaire,
Péricardites…
• Indispensable à toute évaluation cardiologique
• Hypertrophies A, V
• Déviations axiales
• Troubles conductifs
• Canalopathies
• …