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Séquelles fonctionnelles de l’anastomose iléo-anale
Functional disorders after ileal pouch-anal anastomosis
● Y. Panis, A. Alves*
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■ L’anastomose iléo-anale avec réservoir en J est l’intervention de référence dans la rectocolite hémorragique (RCH) et
la polypose adénomateuse familiale, car elle permet d’arriver
au double objectif de guérison de la maladie et de conservation de la fonction sphinctérienne. Pour cette raison, elle est
faite auprès de 80 à 90 % des patients opérés.
■ L’anastomose iléorectale peut être proposée en cas de rectum conservable chez les patients âgés à mauvaise fonction
sphinctérienne, en cas de doute diagnostique avec une maladie de Crohn, et chez les femmes jeunes désireuses d’une
grossesse.
■ L’anastomose iléo-anale donne un résultat fonctionnel bon
ou acceptable chez environ 80 % des patients. Des “petits
moyens” (régime, ralentisseurs du transit) sont utiles pour améliorer la fonction, et ce surtout dans les premiers mois postopératoires.
■ La qualité de vie est bonne à long terme chez plus de
85 % des patients avec anastomose iléo-anale.
■ Il est important de rechercher une sténose anastomotique
par un toucher rectal en cas d’altération, même tardive, du
résultat fonctionnel.
■ La laparoscopie pourrait limiter la lourdeur de l’intervention et, peut-être, le risque à distance d’occlusion sur bride et
de diminution de la fertilité dues aux adhérences tubaires.
ingt ans après son apparition, la coloproctectomie
totale suivie d’anastomose iléo-anale (AIA) avec
réservoir en J (figure 1) est aujourd’hui le traitement
chirurgical de référence de la rectocolite hémorragique (RCH) et
de la polypose adénomateuse familiale (PAF) [1, 2]. L’AIA permet,
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* Service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, Clichy.
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Figure 1. Anastomose iléo-anale
avec stomie de protection.
Figure 2. Réservoir en J.
en effet, d’atteindre dans ces maladies le double objectif de guérison de la maladie par ablation de l’ensemble de la muqueuse
colorectale malade (ou susceptible de le devenir) et de conservation
de la fonction sphinctérienne (figure 2). Enfin, l’AIA est indiquée
pour certaines équipes dans des cas sélectionnés de colite inclassable et de maladie de Crohn (3).
Bien qu’ayant clairement démontré son efficacité, l’AIA est jugée
(à raison plus souvent qu’à tort) comme une intervention complexe
à la morbidité élevée (1) et aux séquelles fonctionnelles importantes.
Pour certaines équipes, sa morbidité et ses séquelles fonctionnelles
peuvent remettre en cause son indication dans certaines situations
“limites” (rectocolite avec rectum peu malade, polypose atténuée)
et rediscuter la place de l’anastomose iléorectale.
Globalement, l’anastomose iléo-anale va néanmoins être le mode
de rétablissement de la continuité digestive et ce chez plus de
80 % des patients avec RCH ou PAF.
Il est cependant non seulement possible, mais aussi licite de proposer à la place d’une anastomose iléo-anale une anastomose iléorectale, en cas de rectum conservable (sans microrectie sur la rectographie aux hydrosolubles de profil, ni rectite active sévère à
l’endoscopie) dans certaine situations :
– chez les sujets ayant fonction sphinctérienne altérée, notamment
chez les patients âgés de plus de 70 ans (4) ;
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– en cas de doute diagnostique avec une maladie de Crohn (5) ;
– chez les femmes jeunes désireuses d’une grossesse.
RÉSULTATS OPÉRATOIRES ET COMPLICATIONS
PRÉCOCES DE L’ANASTOMOSE ILÉO-ANALE
Mortalité opératoire
S’il s’agit d’une intervention dont la mortalité est actuellement
proche de zéro dans les centres spécialisés (0,2 % sur 1 310 AIA),
le patient avec AIA reste exposé à plusieurs complications postopératoires (principalement septiques et mécaniques) et à long
terme (pochite surtout) qui peuvent grever le résultat fonctionnel
et conduire, dans de rares cas (5 à 10 % des patients), à la perte du
réservoir et à l’iléostomie définitive (1, 2).
– Le sepsis pelvien et la fistule anastomotique
Ce sont là deux complications postopératoires redoutables, non
pas tant par le risque vital qui est faible, que par leur répercussion sur le résultat fonctionnel à distance. Leur traitement est
surtout préventif, par réalisation d’une iléostomie de protection
temporaire.
Le taux de sepsis pelvien varie suivant les études (et l’expérience
de l’équipe). Il était de 23 % dans une série récente (6) où une analyse multivariée retrouvait comme seul facteur indépendant prédictif de sepsis une corticothérapie préopératoire supérieure à 40 mg/j
(RR = 3,8). En cas de survenue d’un sepsis pelvien, une réintervention précoce est rarement nécessaire (grâce à l’iléostomie) et
le plus souvent un drainage sous scanner ou par voie transanale et
une antibiothérapie suffisent à traiter le sepsis. Le plus souvent, ce
sepsis est la conséquence d’une fistule anastomotique qui va retarder la fermeture de l’iléostomie jusqu’à cicatrisation complète de
l’AIA, soit une durée d’iléostomie d’au moins 3 à 4 mois.
RÉSULTATS FONCTIONNELS ET COMPLICATIONS
À DISTANCE
Le résultat fonctionnel
Le patient doit être prévenu qu’après fermeture de l’iléostomie temporaire, le résultat fonctionnel (nombre de selles/24 heures, continence diurne et nocturne, impériosité, etc.) va s’améliorer très progressivement au cours de la première année postopératoire.
Au début, il n’est pas rare d’observer un nombre de selles de 8 à
10 par 24 heures, avec quelques épisodes de fuites nocturnes, une
impériosité, et enfin une mauvaise discrimination gaz-selles. Ni le
patient ni le médecin ne doivent s’inquiéter.
Après avoir vérifié par un toucher anal que l’anastomose n’est pas
sténosée, il est licite :
– de conseiller au patient un régime sans résidus, en évitant notamment les légumes verts ou les tomates, qui accélèrent de manière
importante le transit intestinal ;
– de prescrire si besoin un ralentisseur du transit (lopéramide,
Imodium®) et un mucilage (ispaghule, Spagulax®) augmentant le
volume du bol fécal ;
– enfin, en cas d’irritation anale, de faire appliquer localement un
mélange de type Biafine® + Questran®.
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Chez certains patients, le lopéramide est sans effet. Seuls le régime
(en évitant si possible les légumes verts et les fruits) et la patience
permettront d’obtenir un résultat fonctionnel “normal”.
Dans une série portant sur plus de 1 300 patients, le résultat fonctionnel était de 6,5 selles en moyenne par 24 heures (dont une la
nuit), avec une continence jugée parfaite chez 54 % des patients
et avec quelques petites fuites dans 39 % des cas. Enfin, 7 % de
patients se plaignaient d’une véritable incontinence (1).
Globalement, dans 10 à 20 % des cas, malgré un résultat opératoire
satisfaisant, le résultat fonctionnel définitif reste médiocre, soit du
fait d’un nombre trop élevé de selles, soit du fait d’épisodes d’incontinence nocturnes et diurnes, soit en raison d’une impériosité
invalidante.
Les sténoses anastomotiques
et les sepsis pelviens chroniques
Elles apparaissent chez 5 à
10 % des patients dans les premiers mois postopératoires et
sont source de détérioration du
résultat fonctionnel, avec une
augmentation du nombre des
selles et incontinence. Une
simple dilatation au doigt en
consultation peut suffire si la
sténose est relative (ou s’il s’agit
d’un “diaphragme” postopératoire). Quand tel n’est pas le cas,
des dilatations à la bougie sous
anesthésie générale sont parfois Figure 3. Mauvaise fonction après
nécessaires. Cette sténose est sou- anastomose iléo-anale. Sphinctérovent liée à un problème septique plastie pour sténose anastomotique.
postopératoire et, en premier lieu,
à une sclérose après fistule anastomotique. Lorsque la sténose n’est
pas dilatable, ou si elle récidive rapidement après dilatation, il est
possible de réaliser des sphinctéroplasties de l’AIA, efficaces chez
environ deux patients sur trois (figure 3) [7].
Dans les cas les plus complexes, qui font suite à un sepsis postopératoire, avec fistule iléo-périnéale ou iléo-vaginale, il est possible
de réintervenir, soit par voie transanale pour “redescendre” le réservoir en J en faisant une nouvelle AIA, soit au maximum par voie
abdominale, notamment en cas de réservoir en J enfermé dans une
gaine scléreuse pelvienne, responsable d’un résultat fonctionnel
catastrophique. Entre des mains entraînées, ces réinterventions permettent d’éviter la perte définitive du réservoir, et l’obtention d’un
résultat fonctionnel acceptable chez environ deux tiers des malades.
Les troubles sexuels
Le problème en fait le plus important aujourd’hui est celui de la
diminution de la fertilité observée après AIA. Un désir de grossesse
chez une femme jeune doit donc aujourd’hui faire reconsidérer
la réalisation d’une AIA. Une enquête de population récente (8) a
en effet montré que les femmes ayant une AIA avaient une diminution très importante de la fertilité (figure 4) par rapport aux femmes
non opérées ou avec une anastomose iléo-rectale. Cela s’explique
probablement par les adhérences tubaires dues à la dissection pel-
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Incidence cumulée de grossesses
1,0
0,8
Contrôles
RCH non opérés
0,6
0,4
Anastomose iléo-anale
0,2
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biopsies, car cette pochite peut correspondre à une maladie de Crohn
(MC) méconnue. Le traitement médical repose sur le métronidazole (Flagyl®), dont l’efficacité est remarquable en moins de
48 heures. On peut également proposer d’autres antibiotiques
comme la ciprofloxacine (Ciflox®) et, en cas de pochite rebelle,
des dérivés salicylés, des corticoïdes, des lavements d’acides gras
à chaîne courte, voire des immunosuppresseurs. En effet, la moitié
des pochites récidivent, et 15 à 20 % deviennent chroniques. Après
élimination d’une MC méconnue, ces lésions pourraient être pour
certains l’expression de l’extension de la RCH au grêle “colonisé”.
L’occlusion du grêle sur bride
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0
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24
36
48
Délai pour une grossesse
60
D’après Olsen et al. Gastroenterology 2002;122:15-9.
Figure 4. Anastomose iléo-anale, grossesse et accouchement.
vienne. C’est pourquoi chez une femme jeune désirant une grossesse, la réalisation d’une anastomose iléorectale, même temporaire (quelques années), si bien sûr le rectum est conservable,
mérite d’être discutée. Dans ce cadre, la réalisation dans les centres
experts de l’AIA par voie laparoscopique (dont on peut penser
qu’elle diminue les adhérences postopératoires) constitue une piste
intéressante (9).
Concernant les troubles sexuels proprement dits, ils sont rares chez
l’homme après AIA et variables suivant les séries (de 2 à 3 % habituellement, mais pouvant aller jusqu’à 25 %). Leur traitement est
préventif et s’effectue par une dissection soigneuse du rectum lors
de l’AIA évitant de blesser les plexus nerveux périrectaux. Le
risque, certes faible, d’impuissance ou d’éjaculation rétrograde chez
l’homme souligne le besoin de prévenir le patient des possibles
complications sexuelles (avec éventuellement chez l’homme jeune
la solution de la congélation du sperme avant l’AIA). Enfin, en cas
d’impuissance, le sildenafil (Viagra®) permet chez 79 % des patients
d’améliorer la fonction sexuelle (10).
En ce qui concerne la grossesse et l’accouchement pour une patiente
ayant une AIA fonctionnelle, une étude récente (11) a montré que
tant la grossesse (à partir du 5e mois) que l’accouchement (par voie
basse ou par césarienne aussi bien) entraînaient une altération transitoire du résultat fonctionnel (avec surtout une augmentation du
nombre de selles par 24 h). En revanche, la grande majorité des
patientes retrouvaient en seulement quelques semaines une fonction identique à celle observée avant la grossesse. Ainsi, il n’est
pas licite d’imposer une césarienne à une patiente ayant une anastomose iléo-anale. Cependant, afin de protéger au mieux la fonction
sphinctérienne, il est probablement préférable d’éviter une voie
basse s’il y a un risque élevé d’épisiotomie, ou de forceps.
La “pochite”
La pochite est caractérisée par une inflammation non spécifique
du réservoir observée chez environ 20 % et 48 % des patients respectivement à un et 10 ans. Avant traitement, le diagnostic de
pochite, suspectée sur la clinique (douleur hypogastrique, diarrhée,
fièvre) doit être confirmé par une endoscopie du réservoir avec
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Il s’agit d’une complication fréquente après AIA, dont le risque
de survenue augmente avec le temps. Dix ans après l’AIA, 30 % des
patients auront présenté au moins un épisode d’occlusion sur bride,
le plus souvent résolutif sous aspiration gastrique, mais nécessitant
une laparotomie chez un quart d’entre eux.
Du fait de la fréquence de cette complication (probablement liée à
l’étendue de la dissection lors de l’AIA), de l’absence de traitement préventif, et enfin de sa gravité potentielle (nécrose du grêle
et ses conséquences), le patient doit être prévenu des symptômes
d’alarme (principalement les douleurs abdominales, les vomissements et l’arrêt ou le ralentissement du transit) et de la nécessité
de consulter rapidement un chirurgien connaissant les antécédents
du patient (auquel a été remis son compte-rendu opératoire).
Qualité de vie après anastomose iléo-anale
Plusieurs études ont évalué la qualité de vie après anastomose iléoanale. La plus grande série publiée à ce jour (12) portant sur plus
de 1 800 patients a montré que cette qualité de vie était bonne chez
plus de 85 % des patients, 12 à 14 % d’entre eux ayant des restrictions soit sociales, soit sexuelles, soit profesionnelles. Enfin,
96 % des opérés sont satisfaits de l’intervention.
La perte du réservoir avec iléostomie définitive
À long terme, le risque d’échec de l’intervention avec perte du réservoir et iléostomie définitive varie entre 5 et 9 % à 10 ans suivant
les séries. Les raisons principales de la perte du réservoir sont, en
premier lieu, un sepsis pelvien chronique (avec ou sans fistule),
puis un mauvais résultat fonctionnel avec incontinence majeure, et
enfin, plus rarement, une pochite réfractaire ou une MC méconnue.
CONCLUSION
L’iléo-anale permet dans la RCH et la PAF la guérison de la maladie, avec un résultat fonctionnel bon ou acceptable chez environ
80 % des patients (13). Néanmoins, dans certaines situations représentant environ 10 à 20 % des patients opérés pour RCH et pour
PAF (sujets âgés à mauvaise fonction sphinctérienne, doute diagnostique avec une maladie de Crohn, et chez les femmes jeunes
désireuses d’une grossesse), il faut aujourd’hui rediscuter la possibilité d’une conservation (même seulement pour quelques années)
du rectum, si celui-ci est conservable, afin d’éviter des séquelles
fonctionnelles parfois définitives de l’AIA pouvant être lourdes à
supporter (stérilité, incontinence, stomie définitive).
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Mots-clés : Rectocolite hémorragique - Polypose adénomateuse
familiale - Anastomose iléo-anale.
Keywords: Ulcerative colitis - Familial adenomatous polyposis - Ileal
pouch-anal anastomosis.
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