Pathologie du col de l`utérus

Pathologie du col de l’utérus
Généralités (1)
 Zone de jonction pavimento-cylindrique


EXOCOL : Epithéliums pavimenteux
ENDOCOL : Epithéliums cylindrique
 Dysplasie du col = lésions précancéreuses


anomalies de l’épithélium pavimenteux
Origine : toujours au niveau de la zone de jonction
 1er facteur de risque : HPV

Human Papillomavirus
Généralités (2)
 Pathologies du col :

DYSPLASIES CERVICALES
= lésions précancéreuses


CANCER DU COL DE L’UTERUS
Autres : Ectropion, malformations…
DYSPLASIES CERVICALES
Dysplasie : diagnostic
 ASYMPTOMATIQUE
 DEPISTAGE

FROTTIS CERVICO VAGINAL +++
Frottis cervico-vaginal (1)
 But : DEPISTER les lésions précancéreuses



Traitement précoce et facile des dysplasies
Diminue le nombre de cancers du col
Diminue la mortalité liée au cancer du col

Des 2/3 dans les pays où le dépistage est réalisé
 Quand ?


1er FCV juste après le premier rapport sexuel
Contrôle à 1 an puis / 2 ans si normal (RMO : /3ans)
Frottis cervico-vaginal (2)
 Comment ?


En dehors des règles et d’une infection cervicale
Prélèvement sur exocol et sur endocol

Zone de jonction  2 types de cellules sur le FCV
 Résultats : Examen CYTOLOGIQUE
Frottis ininterprétable  A refaire
 Frottis normal
 Frottis inflammatoire  Recontrôler après tt local
 Frottis pathologique
 COLPOSCOPIE + BIOPSIES

Colposcopie (1)
 FCV pathologique impose une colposcopie
avec biopsies Examen HISTOLOGIQUE
 Utilisation colposcope (sorte de loupe)
 Résultats :



Dysplasie légères = CIN I
Dysplasie modérée = CIN II
Dysplasie Sévère et cancer in situ = CIN III
(CIN = Cervical Intraepithélial Neoplasy)
Colposcopie (2)
 Colposcopie sans
préparation
 Aspect normal du col
Zone de jonction
Orifice endo cervical
Colposcopie (3)
 Application de Lugol
Zone iodo négative
= dysplasie
 BIOPSIES DIRIGEES
Traitement des dysplasies
 D. légère et zone de jonction bien vue



2/3 cas régression spontanée et 1/3 cas : évolution
Surveillance à 6 mois
Si persistance anomalie :
 vaporisation laser
 Eléctrorésection à l’anse diathermique
 D. moyennes et sévères ou zone jonction non vue
Eléctrorésection à l’anse diathermique
 Conisation chirurgicale

 ANATOMO PATHOLOGIE +++ et SURVEILLANCE
Complications des conisations
 Immédiates


Hémorragies post op immédiat et J 5-7
Infections
 Secondaires



Sténoses cervicales
Dysménorrhée
Béance cervico-isthmique

 accouchement prématuré
CANCER DU COL DE
L’UTERUS
Introduction, épidémiologie
 Cancer fréquent
 2ème cancer de la femme
dans le monde
 En France : 3500 nx cas / an
 C’est une MST
 Rôle du papillomavirus
humain (HPV)
 Dépistage idéal par le FCV
 Mais … en France : 40 % des
femmes
ne
sont
pas
dépistées +++
Facteurs de risque








MST : infection par le papillomavirus humain
Précocité des rapports sexuels (< 17ans)
Multiplicité des partenaires sexuels
Multiparité (> 5 grossesses)
1ère grossesse < 20 ans
TABAC
bas niveau socio économique.
Immunodépression : HIV, corticoïdes, greffes
Anatomopathologie
 Carcinome épidermoïde (85%)

Epithélium pavimenteux para-malpighien
exocervical
 Adénocarcinome

Epithélium cylindrique endocervical
Histoire naturelle
du cancer du col
 Dysplasie au niveau de la zone de jonction
 Rupture de la membrane basale
 Invasion par étape
 invasion locale : vagin, utérus, paramètres, vessie, rectum
 invasion des vaisseaux par les cellules cancéreuses
 Lymphatiques  ADENOPATHIES METASTATIQUES
 Sanguins  METASTASES à distance (tardives)
Diagnostic d’un cancer du col
 Dépistage  colposcopie + biopsie  cancer
 Consultation de routine : tumeur du col  biopsie
 Formes symptomatiques :


Métrorragies spontanées ou provoquées (rapports sexuels)
Leucorrhées banales
 Formes évoluées

Syndrome vésicaux, rectaux, compressions vasculaires 
œdèmes des membres inférieurs, Altération de l’état
générale, infection cervico vaginale…
Examen clinique
 Interrogatoire
 Antécédents : recherche des facteurs de risque
 Signes fonctionnels : circonstances de découverte et signes
évocateurs d’une extension pelvienne
 Examen physique
 Examen au spéculum :
 Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer
de l’endocol)  colposcopie au moindre doute
 3 formes macroscopiques : Bourgeonnante / Ulcérante /
Infiltrante
 Toucher vaginal :
 Induration, saignement au contact, extension vaginale ou
des culs de sacs
 Examen général complet avec examen des seins +++
Bilan d’extension loco-régional (1)
 CLINIQUE : examen sous anesthésie générale

STADIFICATION FIGO+++
 Choix du traitement
 Pronostic
Stade O : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III.
Stade I : Extension strictement limitée au col.
I a : micro invasif ( diagnostic uniquement histologique) .
I b : lésion cliniquement visible, limitée au col.
I b 1 : lésion ≤ 4cm.
I b2 : lésion > 4cm.
Stade II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf
du vagin.
Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin, ou uretère.
Stade IV : Atteinte au-delà du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale.
Bilan d’extension loco-régional (2)
 PARACLINIQUE


IRM (imagerie par résonnance magnétique)
Scanner abdomino pelvien = TDM = tomodensitométrie



Volume tumorale
Extension de la tumeur
Lymphadénectomie coelioscopique préopéraoire
 Exérèse des ganglions lymphatiques pelviens


Recherche de métastases ganglionnaires
Change le pronostic et le traitement
Principes du traitement
Moyens
 CHIRURGIE : Laparotomie ou coelioscopie

Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres
= intervention de Wertheim

Curages pelviens bilatéraux +/- lombo aortique
 RADIOTHERAPIE


Curiethérapie
Radiothérapie externe
 CHIMIOTHERAPIE
Principes du traitement
Indications
 Petites tumeurs et facteurs de bon pronostic

Curiethérapie puis chirurgie puis radiothérapie
externe
 Grosses tumeurs et/ou facteurs de mauvais
pronostic



Association radio chimiothérapie concomitante
Puis Curiethérapie
Rarement chirurgie ensuite (pas d’amélioration
survie)
Complications de la chirurgie
 Morbidité chirurgicale :
 Per-opératoire :




Hémorragies
Plaies vésicales, urétérales ou digestives
Complications trombo-emboliques.
Post opératoire : Majorée en cas de radiothérapie néo
adjuvante.
 Fistules vésicales ou urétérales
 Fistule digestive, recto vésicale, recto vaginale.
 Sténoses urétérales.
 Troubles fonctionnels urinaires plus fréquents.
Complications de la
radiothérapie
 Morbidité liée à la radiothérapie :
 Les complications précoces sont peu importantes :


Asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements
et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées.
Les complications tardives :




Fibrose ou sclérose sous cutanée
Fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie
quelquefois majeure
sténose urétérale et parfois fistule
cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de
fistule.
Surveillance




Surveillance clinique et paraclinique A VIE
FONDAMENTAL
1 risque : RECIDIVE
- récidive locale : fond vaginal au niveau de la
cicatrice et paroi du vagin
 - Examen vulve + vagin, Touchers pelviens, examen
général complet
 - frottis du fond vaginal ++++++
 - Pratiquer des explorations complémentaires
(échographie rénale, UIV voire IRM) au moindre doute
et en particulier en cas de signes urinaires
Autres pathologies du col
Autres pathologies du col
 ECTROPION




Métaplasie glandulaire du col
Banal, surtout pendant la grossesse
Métrorragie provoquées
Traitement : abstention +++ ou vaporisation laser
 MALFORMATIONS (voir cours sur malformations)