LIBÉRALE Cancer du col de l’utérus Sensibiliser les femmes Si l’on enregistre des progrès certains quant à la mortalité due au cancer de l’utérus, on compte encore 2 500 décès/an en France. Pourtant, grâce au dépistage, ce cancer connaît le meilleur pronostic. L e coupable est le papillomavirus, un virus à double brin d’ADN, sans enveloppe. En s’introduisant dans une cellule normale, grâce à deux zones de codage, il transforme une multiplication cellulaire normale en une prolifération anarchique : c’est le début du processus de carcinogenèse. Pour que celle-ci se déclenche, des cofacteurs tels le tabac, ou un déficit immunitaire, mais surtout une insuffisance de surveillance gynécologique, un premier rapport très jeune ou encore la multiplicité des partenaires sont nécessaires. La dysplasie atteint en moyenne 4 % des femmes. Son taux est plus élevée entre 25 et 45 ans et moindre avant 18 et après 65 ans. Compte tenu du changement des comportements sexuels, mais aussi d’un dépistage plus généralisé, l’âge moyen d’apparition qui était de 50 ans en 1977 est passé à 30 ans en 1990. Le dépistage Le dépistage est efficace, mais il est trop souvent négligé. Le col de l’utérus est formé de deux parties : la première, l’exocol, comprend un épithélium malpighien (formé de 5 couches, de la profondeur vers la superficie, à des degrés différents de maturation), la seconde, l’endocol, avec son épithélium glandulaire monocouche. A la jonction des deux parties se trouve une zone de transition, lieu de nombreux remaniements et donc siège de la plupart des cancers du col. C’est cette zone qui doit être correctement balayée par la spatule lors du frottis de dépistage. Après introduction du spéculum non lubrifié et ouverture des valves au ressaut du col, l’étalement des cellules prélevées aux trois niveaux (exocol, endocol et jonction) se fait sur trois lames fixées immédiatement. Pour couvrir au mieux la zone de transition située à environ 5 mm de l’orifice externe du col, on utilise la spatule en bois d’Ayre qui comprend un embout acéré placé à l’orifice et un embout arrondi servant à effectuer les prélèvements selon un mouvement de rotation. Le 44 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 29 - septembre 2001 frottis va ainsi fournir des renseignements sur le type des cellules rencontrées, sur l’existence d’anomalies de maturation, de signes d’accompagnement infectieux ou inflammatoires. Autrefois était utilisée l’échelle de Papanicolaou où l’on classait les anomalies constatées : de la classe I, pour un frottis normal, à la classe V, pour un cancer. Entre ces extrêmes, un flou permettait des discussions. Désormais, la classification de Bethesda lui est préférée. Elle caractérise, si une anomalie existe, son niveau et par conséquent le degré de l’atteinte. Un stade CIM I signifie une atteinte de bas grade. Seules les cellules superficielles sont atteintes. Lorsqu’un frottis interprétable est positif, il convient de pratiquer une colposcopie. Réalisée au microscope, elle permet de détecter des zones anormales grâce à des colorations et de guider les biopsies. Sont ainsi définies des lésions de grade bas ou haut, en fonction de la gravité des atteintes constatées. Lorsqu’un tiers des cellules en profondeur est touché, il s’agit d’un CIM II, soit une dysplasie moyenne, et lorsque la totalité est atteinte, c’est une dysplasie sévère ou stade CIM III. Dans l’exercice en ville, les infirmières doivent encourager les femmes à se faire examiner, surtout dans les populations à risque, celles qui, notamment, n’ont pas intégré culturellement le suivi gynécologique régulier. Jacques Bidart • Attitude thérapeutique : Frottis anormal = colposcopie ➡ biopsie • Traitement : – bas grade, CIM I : dysplasie légère ➡ surveillance tous les 6 mois ; – haut grade, CIM II : dysplasie moyenne ➡ vaporisation, laser ; – CIM III : dysplasie sévère ➡ exérèse ; – cancer micro-invasif : chirurgie ; – cancer invasif : bilan d’extension.