Accueillir

ACCUEIL AUX URGENCES
C. SEBA
Cadre de Santé
Février 2007
Le Service d’Accueil des Urgences
Hôpital La Conception
- PRESENTATION -
Le S.A.U
– 45000 passages/an, 3800 passages/mois
– 135 passages/24heures, des pics
d’activité à 160 passages
– La possibilité d’être reçu 24H/24 et 7j/7
– Une spécificité régionale: la chirurgie de
la main
– Une consultation de post-urgences…
La population reçue?
• « Se présente par ses propres moyens »:
avec ou sans l’avis du médecin traitant
(80%)
• Amenée par les Marins- Pompiers : 1er,
2ème 3ème,5ème et 12ème arrondissements
de Marseille (18%)
• SAMU ou V.R.M ( 1à2%)
• Adressée par le médecin traitant: ambulance
privée
Les pathologies rencontrées
Des pathologies variées!!!
• De la détresse vitale: insuffisance cardiaque,
respiratoire …en passant par le polytraumatisé de
la route, les plaies et fractures ouvertes ou l’ AVC
• A la plaie par arme à feu, arme blanche,
l’allégation de coup, les rixes, le mal aux dents ou
céphalées
• A l’intoxication éthylique, l’intoxication
médicamenteuse, l’overdose…la psychiatrie
• A la demande de placement, au problème social,
au SDF, à l’angine ou l’ongle incarné
AU TOTAL
• 5 à 10% Urgences Vitales
• 80 % de consultations de médecine
de ville et urgences ressenties
• 10% Urgences sociales, détresses
psychologiques
Des réponses pas toujours
adaptées!!!
• Absence de structures d’aval
• Manque de lits, fermetures de lits, absence
de certaines spécialités( cardio, neuro)
• Insuffisance ou manque de moyens:
plateaux repas, transport
• Les problèmes d’effectifs
• Une administration lourde
Les difficultés!!!
• L’agressivité du patient et/ou de sa famille,
le manque de civisme
• La violence physique et verbale
• Les locaux insuffisants p/r à l’activité
• La démotivation des personnels: manque de
reconnaissance institutionnel
• Le manque d’effectif et la charge de travail
constante….
Et l’Accueil?
DEFINITIONS
• Accueillir: Recevoir quelqu’un, manière
de se comporter avec une personne quand
on la reçoit
• L’Accueil : Façon de recevoir quelqu’un
ou quelque chose
« Accueillir, c’est déjà commencer à
soigner !»
L’Accueil:
• C’est la mise en confiance du patient
• Conditionne le déroulement des soins
• Accueillir, c’est savoir recevoir sans préjugé, en
étant tolérant, calme, disponible et à l’écoute
•C’est un soin relevant du rôle propre de l’I.D.E,
aussi important que le soin technique!
Accueil aux Urgences?
• Généralement par un Infirmier d’Accueil:
I.O.A
• Un Agent Administratif qui collabore avec
l’ I.O.A pour l’élaboration du dossier patient:
Dossier de Soins Infirmiers et Dossier
Médical
• +/-Autres collaborateurs:Médecin référent de
l’accueil, agent de sécurité, brancardiers
De l’Infirmier d’Accueil et
d’Orientation
à l’Infirmier Organisateur de
l’Accueil
Les évolutions:
• Années 80: volonté des institutions d’améliorer la
gestion des flux
→ Un Infirmier à l’Accueil des Urgences: basé sur du
Volontariat, pas de dotation spécifique, pas définition
de fonction
• En Suisse: les premiers Infirmiers Régulateurs
Peu d’amélioration de la gestion des flux et
émergence de la violence et de l’agressivité liée
aux délais d’attente
De 1988 à 1995:
• Une volonté de gérer les flux et d’améliorer l’accueil
• Des rapports: Rapport STEG, Rapport sur la
qualité de l’accueil, des mémoires Infirmiers
• Des formations et des fiches de postes
• On parle alors d’ I.A.O
Infirmier d’Accueil et d’Orientation?
«Accueille, installe, écoute, rassure,
informe,éduque, explique… »
• Détecte les signes de gravité et oriente vers le
secteur de soins approprié
• Coordonne la prise en charge du patient
• Contrôle et s’assure des moyens de sortie
• Les textes en vigueur : pas reconnaissance des
compétences et de la responsabilité engagée
(tri et orientation: acte médical?)
• Peu ou pas de protocoles écrits et validés
• Formation non obligatoire, durée variable
• Amélioration des délais d’attente mais
problème de l’aval
• Augmentation de l’agressivité
• Epuisement professionnel des soignants
De 1995 à 2000:
• Objectif institutionnel toujours le même: gestion des
flux et qualité de l’accueil
• Référentiel A.N.A.E.S, recommandations de l’ A.R.H
INSATISFACTION DES USAGERS
Augmentation de l’agressivité, des incivilités et insécurité
des équipes soignantes
Référentiel SFMU 2002
• Définition des axes de formation, conditions
matérielles et organisationnelles, outils
nécessaires à l’exercice de la fonction
• Compétences et fonctions précisées
• Orientation devient « médicale » car liée à
la prise de décision de l’urgentiste après
consultation du patient
• L’IAO devient IOA
Mission générale de l’ IOA
• Accueil personnalisé: patient et accompagnants
• Définition des besoins de santé et priorités de
soins
• Décision du lieu de soins : boxe d’examen,
déchocage, salle d’attente
• L’ IOA est en lien permanent avec le médecin
référent de l’accueil
• L’I.O.A est le pivot central, « l’introduction et
la conclusion du passage du patient »
Missions permanentes de l’IOA
• Accueillir = soin relationnel infirmier
Evaluer et procéder au tri des patients =
sens clinique
• Décider du lieu de soins adapté
• Informer, Aider
• Installer et Rassurer
• Surveiller
• Communiquer et Coordonner
Le tri ?
• Trier c’est évaluer le degré de
gravité du patient: Jugement
clinique
• C’est définir une priorité de
soins en fonction des besoins
exprimés et/ou constatés
TRIER?
« Le but n’est pas de faire un
diagnostic médical mais de porter
un jugement clinique sur le degré
de priorité de soins pour orienter
le patient vers le secteur de soins
approprié»
TRIER
• Cotation de
l’interrogatoire
Score a
• Cotation de l’examen
clinique
Score b
Score de gravité a+b
Orientation en box de
déchoquage, en box
simple ou salle
d’attente
Evaluer le degré de gravité?
L’ INTERROGATOIRE
•
•
•
•
•
•
Patient ou famille
Motif de recours
Antécédents, traitement
Début des symptômes
Durée des symptômes
Intensité des symptômes
Outils actuels
Vue
Connaissances
Compétences
professionnelles:
Diplôme d’état +
Expérience professionnelle
Ouie
Odorat
Toucher
Techniques de
Communication
personnelles
Critères de gravité des
différentes situations cliniques:
•
•
•
•
Bradycardie, Tachycardie
Bradypnée, Tachypnée
Cyanose, Pâleur, Marbrures
Troubles de la conscience, Agitation
Détresse Respiratoire
•
•
•
•
•
•
•
Tirage.
Balancement thoraco - abdominal
Sueurs.
Cyanose.
Impossibilité de parler
Agitation, troubles de la conscience
FR<12 ou FR>20
Troubles de la conscience
• Aucune réponse à la stimulation verbale,
douloureuse
• Agitation
• Désorientation temporo - spatiale
• Somnolence
• Score de Glasgow si traumatologie
État de choc
•
•
•
•
TA<90 mm Hg
Pâleur
Tachycardie précédant la bradycardie
Marbrures
Nouvel outil : échelle de tri
4 Niveaux d’ Urgence
de U1 à U4
U1
• URGENCE ABSOLUE
• URGENCE THERAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
ORIENTATION IMMEDIATE
AU DECHOCAGE
U1
• Arrêt cardiaque ou respiratoire.
• Détresse respiratoire sévère.
• Inconscience (coma), troubles profonds
de la vigilance (somnolence),
convulsions.
U2
PRISE EN CHARGE TRES
RAPIDE
URGENCE DIAGNOSTIQUE
(< 5 minutes)
U2
thoracique typique d’un syndrome
coronarien (douleur thoracique à type
d’oppression irradiant vers la mâchoire ou dans
les bras), douleur épigastrique selon le terrain.
• Douleur
• Douleur thoracique évocatrice par le terrain
d’un pneumothorax.
• Crise d’asthme, décompensation BPCO,
dyspnée avec signes de détresse.
U3
PRISE EN CHARGE
DIFFEREE
(< 1 heure)
U3
•Douleur thoracique non traumatique non
évocatrice de syndrome coronarien par sa
localisation, son type et le terrain du patient.
•Exacerbation BPCO.
•Céphalées intenses aiguës ou chroniques
sans signe de gravité associé.
U4
SIMPLE
CONSULTATION
(> 1 heure)
U4
• Douleur intercostale.
• Toux sans dyspnée, maux de gorge.
• Céphalées modérées.
• Anxiété.
• Hyperthermie.
Aspects éthiques et juridiques à
l’accueil:
Le secret professionnel
La confidentialité
Le secret professionnel:
• S’impose à tout IDE et à l’IOA
• « Il couvre non seulement ce qui lui a été
confié mais aussi ce qu’il a vu, lu, entendu,
constaté et compris » art R.4312-4 décret
professionnel 2004
• L’ IDE doit veiller à préserver…la
confidentialité des soins
Le secret professionnel:
Couvre l’ensemble des informations
concernant le patient ou venues à la
connaissance du professionnel:
« Ce qu’il a vu, Ce qu’il a pu voir,
Comprendre ou Entendre dans l’exercice
de ses fonctions ».
Limites
• Liées à l’architecture et organisation des
locaux
• Au nombre d’intervenants dans la zone
d’accueil et de soins
• Une responsabilité partagée
• Risque pénal si intention volontaire de nuire
Gestion des familles:
Le point noir des Urgences
• Urgence: milieu inconnu
perte de repères
une
• Une prise en charge et Accueil des
familles : indispensables
• Urgence = Stress du patient et de sa
famille
• Un stress contagieux: à canaliser
Le stress des familles?
• Attente vécue avec grande difficulté: bruit,
promiscuité
• Angoisse liée à la maladie et de la crainte du
diagnostic
• Manque d’information et accompagnement
• Manque d’écoute: personnel insuffisant, peu
formé ou volontaire
La salle d’attente
• Inconfortable, impersonnelle, exiguë
• Pas ou peu d’aménagement spécifique en
pour éviter l’énervement : télévision, radio
• Peu ou pas de passage des médecins et des
soignants
Mode d’emploi?
• Information du patient de sa famille: claire et
cohérente
• Rassurer et dédramatiser
• Présence d’un accompagnant quand prise en
charge engagée
• Limiter et améliorer les conditions d’attente
• Disponibilité: soignants et médecins
• Un personnel formé: techniques de
communication
Merci de votre attention