la manœuvre de Heimlich.

Enseignement Dirigé D1
14-15 février 2007
La bouteille d’O2
Généralités:
L’oxygène est stocké
sous forme gazeuse, en
bouteille. Les modèles de
bouteille les plus courants
ont un volume de 2; 2,5;
5; 10 ou 15 litres. Les
bouteilles comportent :
– un manodétendeur qui
permet de lire la pression à
l'intérieur de la bouteille et de
réduire la pression à 3,5 bars.
– un débitmètre qui permet de
régler le volume d'oxygène
délivré chaque minute. Il se
règle de 0 à 15 L/min.
La quantité d'oxygène disponible dans la bouteille est
fonction de sa pression et de son volume, selon la loi de
BOYLE.
Loi de Boyle :



La pression d’un gaz maintenu à température constante varie
comme l’inverse de son volume spécifique.
La pression d’un gaz à température constante est proportionnelle à
sa densité (l’inverse de son volume spécifique).
Le produit du volume spécifique par la pression est une constante
pour un gaz maintenu à température constante.
Donc P(bouteille) x V (bouteille) = P (atmosphérique) x V(volume
de gaz à cette pression).
Calcul du volume d’oxygène à pression ambiante (760
mmh) contenu dans une bouteille :
Exemple : Pour une bouteille de 10 litres sous une
pression de 137 bar (13700 kPa)
- La pression atmosphérique représente : 760/7,5 = 101,33 kPa ( 1kPa = 7,5
mmHg = 10 cmH2O).
- La pression absolue régnant dans la bouteille est celle indiquée par le
manomètre plus la pression ambiante : 13 700 + 101,33 = 13 801,33 kPa
- Volume de gaz (litres) = 13 800,33 x 10 litres / 101,33 = 1362 litres
En pratique, pour savoir combien de gaz il reste dans une
bouteille d’oxygène, il suffit de multiplier le volume gravé sur la
bouteille par la pression en bars indiquée par le manomètre.

calcul de l’autonomie d’utilisation :
• T=PV/Q
• Le temps d'administration possible de l'oxygène est
égal à la pression affichée (P) multiplié par le volume
de la bouteille (V) divisé par le débit indiqué sur le
débitmètre (Q).
• Exemple. Pression 200 bars, volume 2,5 L, débit 15
L/min : l'autonomie est de 30 minutes.
Précautions d'utilisation

Principes physiques
L’oxygène est un gaz comburant. Il permet (à forte
concentration) la combustion de tous les matériaux, y compris
le métal. Tous les matériaux peuvent donc s'enflammer
spontanément en présence d'oxygène et à température élevée.
Par ailleurs la température des gaz s'élève lorsqu'ils subissent
une compression.

Risque
Lors de l'ouverture d'une bouteille, la pression dans la
partie amont du manodétendeur passe brutalement de 1 à 200
bars. Il en résulte une élévation brutale de température (jusqu'à
600 °C). Dans de telles conditions, la moindre pollution
présente dans le détendeur (poussière, graisse, caoutchouc,...)
s'enflamme spontanément.

Consignes de sécurité
1.
Ne mettre aucun produit gras en contact avec les bouteilles.
2.
Ne jamais manipuler le manodétendeur avec les mains grasses.
3.
Ne jamais placer une bouteille près d'une flamme. Ne pas exposer
une bouteille à une chaleur excessive (augmentation de la pression
interne).
4.
Ne jamais utiliser d'outil pour démonter un manodétendeur sur une
bouteille, ne jamais forcer pour manoeuvrer un manodétendeur
(risque de détérioration du mécanisme).
5.
Toujours bien fixer les bouteilles pour prévenir toute chute. Tout
matériel (bouteille ou manodétendeur) ayant subi un choc doit être
considéré comme suspect et envoyé en révision.

Législation
L'oxygène médical est un médicament. Il est donc soumis à la
réglementation générale dans ce domaine (textes pharmaceutiques
codifiés au livre V du code de la Santé Publique). La législation
impose leur vérification par le service des mines tous les 5 ans.
Sur l'ogive ou la partie arrière de la bouteille sont gravés :
– N° : numéro d'identification de la bouteille
– P.V. : poids vide de la bouteille
– P.E. : pression d'épreuve de la bouteille, qui doit être de 1,5 fois la
P.S. (soit 300 bars)
– Date : date d'essai à la pression d'épreuve
– V : volume intérieur de la bouteille, en litres d'eau
– P.S. : pression de service définie par le constructeur (le plus souvent
200 bars)
Ventilation au masque facial
Etre capable de ventiler efficacement un patient au masque
constitue la base de toutes les techniques d’accès aux VAS.
1.Le matériel
• Le masque facial :
en caoutchouc ou en plastique,+/- parfumé (pédiatrie),
il est constitué d’un corps conique (idéalement
transparent), d’un bourrelet ou coussinet au contact
du visage pouvant se gonfler ou s’ajuster par moulage
et d’un connecteur. Autour de l’orifice du connecteur
se trouvent des crochets permettant l’adaptation d’un
serre-tête.
La taille du masque doit être adaptée au patient
(choisir la plus petite taille qui s’adapte correctement à
la morphologie de l’opéré afin d’éviter les fuites
autour du masque lors de l’insufflation.)
Quelques exemples de masques faciaux

Un Ballon Auto remplisseur à Valves
Unidirectionnelles, souvent aussi
appelé Ambu, (du nom d'un des
principaux fabricants : Ambu).

C'est un ballon qui se remplit
d'oxygène (dès lors qu'il est raccordé
à une bouteille contenant de
l'oxygène !!!) et qui est équipé de
valves unidirectionnelles permettant à
l'air soufflé par la victime de sortir du
masque, sans retourner dans le ballon
(donc ne pollue pas l’oxygène
administré).
2 Technique de ventilation au masque
• Libération des VAS :

Ablation de tous corps étrangers manuellement (Dentier….)

subluxer la mandibule vers l’avant, tête en hyperextension (sauf
CI) pour libérer la filière orotrachéale (éviter la chute postérieure
du voile du palais).

+/- canule oropharyngée = canule de Guedel: évite la chute de
la base de la langue. La canule est inserrée concavité vers le
palais (facilite son insertion dans la bouche). Une fois introduite à
mi hauteur dans la bouche, on effectue une rotation de 180° et
parallèlement elle est enfoncée dans la bouche jusqu’à la garde
Après induction, le masque est
appliqué contre le visage. Le
pouce et l’index de la main
gauche (pour un droitier) tiennent
le masque, les trois autres doigts
sont placés sous la mandibule et
le cou est maintenu en
extension.

La ventilation
• Réalisée en comprimant le ballon auto-remplisseur à l'aide de la
main libre, avec une fréquence de 12-18/min (se caler sur sa
propre respiration)
•
L'insufflation ne doit pas se faire en force afin d'éviter de délivrer
des pressions d'insufflations trop importantes, sources
d'inefficacité (risque de fuites augmenté) et de complications
(insufflation d'air dans l'estomac, aggravant le risque de
vomissements).
• Critères d'efficacité ( de deux ordres):
-efficacité mécanique: l'insufflation doit entraîner un
soulèvement synchrone du thorax et on ne doit pas entendre de
bruit de fuite autour du dispositif d'administration
-efficacité physiologique: Absence de désaturation / courbe de
CO2, absence et/ou amélioration des signes de détresse
respiratoire (cyanose, bradycardie…)

La VM est susceptible de provoquer un certain nombre
de complications :
- lésions des lèvres, yeux
- insufflation gastrique et inhalation de liquide digestif (la VM
est donc contre indiquée en cas d’estomac plein)
- lésions nerveuses (V et VII)
- allergie au matériel (latex)
- hypercapnie

Il existe certains patients où cette technique est
particulièrement difficile :
•
•
•
•
les obèses
les barbus
les édentés
les rétrognathes
(on peut s’aider en maintenant le masque à 2 mains pendant
qu’une deuxième personne pratique l’insufflation, en utilisant une
canule oropharyngée (Guedel)
Manœuvre de heimlich

L'irruption dans les voies aériennes d'un corps étranger (CE) est toujours
marquée par un syndrome clinique de grande valeur diagnostique : le
syndrome de pénétration

Il est marqué par la survenue brutale d'un accès de suffocation suivi
immédiatement de quintes de toux expulsives puis d'un tirage inspiratoire
entre les quintes. Une apnée de quelques secondes avec apparition rapide
d'une cyanose est possible. Dans la plupart des cas, tout rentre dans l'ordre
en quelques minutes.

Il nécessite la conjonction de trois facteurs : un corps étranger (CE), un
événement favorisant et un terrain prédisposé
• CE: La cacahuète représente plus de 50 % des corps étrangers inhalés chez
l'enfant. Les autres végétaux, oléagineux en particulier (noix, noisettes,
amandes) représentent 20 à 25 % des inhalations accidentelles, les objets
plastiques (15 %) (jetons, perles).Chez l'adulte, les aliments représentent la
majorité des corps inhalés (viande,légumes (haricots) voire de fruits (banane).
Les prothèses et fragments dentaires demeurent également en bonne place.
• Événement favorisant l'inhalation: L'inhalation est, dans la quasi-totalité des
cas, favorisée par une inspiration soudaine et profonde (peur, surprise, sanglot,
quinte de toux etc.).
• Terrain: Chez l'enfant, c'est le petit garçon qui paie le plus lourd tribut
(2/3 des cas). Ces accidents surviennent dès l'âge de la préhension (6
à 9 mois) et atteignent un pic au cours de la deuxième année. Le risque
diminue ensuite pour de nouveau augmenter vers l'âge de 6-8 ans
(jeux). Chez l'adulte, la fréquence de l'accident augmente avec l'âge
(surtout à partir de 70 ans). L'inhalation est en rapport avec un mauvais
état dentaire, des troubles de déglutition, la prise de médicaments
(barbituriques) ou la consommation d'alcool.

Trois types de circonstances peuvent être décrits : a)
l'aliment inhalé par un sujet dont « la bouche est pleine » et qui est
contraint de « reprendre sa respiration » ; b) l'objet introduit dans la
bouche est inhalé fortuitement à l'occasion d'un choc, d'un effet de
surprise etc. (capuchon de stylo, bonbon par exemple) ; c)
l'inhalation d'un jouet ou d'un fragment de jouet nécessitant des
efforts inspiratoires (embout de trompette, fléchettes de sarbacane,
etc.).

Les conséquences de l'inhalation dépendent
principalement du CE: de son volume, sa nature, sa
localisation

Corps étrangers asphyxiques
• Il s'agit d'un CE sus-laryngé obstructif ou d'un CE trachéal
bloqué secondairement dans la région sous-glottique.
•
Le tableau clinique est dramatique (dyspnée laryngée majeure
correspondant à une obstruction quasi complète nécessitant un
traitement d'extrême urgence (l'œdème laryngé surajouté
pouvant en quelques minutes compléter l'obstruction) et il
autorise toutes les manœuvres d'extraction qui sont
formellement contre-indiquées dans les autres cas.
•
La manœuvre permettant de libérer les voies aériennes
supérieures s'appelle la manœuvre de Heimlich.
• Elle ne doit pas être faite si le sujet n'est pas en état d'asphyxie
aiguë (La toux doit toujours être respectée, son efficacité est
toujours supérieure à celle d'une manœuvre externe).
•
Cette manœuvre n'est pas recommandée chez l'enfant de
moins d'un an.


On distingue des variantes : - chez un adulte assis
ou debout - chez un adulte couché - chez une
femme enceinte, ou chez une personne obèse (chez
un nourrisson )
Cette manœuvre a pour but de provoquer une
hyperpression dans le thorax, et donc dans les
poumons, l'air ayant alors tendance à "tenter une
sortie" vers la seule voie possible : la trachée. Ceci
permet généralement de débloquer et de faire sortir
le corps étranger dans la cavité buccale.
Méthode de Heimlich chez un
adulte assis ou debout

Se placer derrière la victime, l'enlacer avec ses bras.

Placer le talon de la main droite chez un droitier (gauche chez
un gaucher), sous l'appendice xiphoïde (creux épigastrique).

Placer l'autre main sur la première et exercer 5 à 6
compressions brutales en tirant en arrière et vers le haut.

En cas d'arrêt cardio-respiratoire, l'allonger et débuter la RCP
(votre manœuvre n'a peut-être pas libéré totalement les voies
aériennes mais a pu déplacer suffisamment le corps étranger
pour permettre à l'air de passer). Si votre insufflation rencontre
une résistance, effectuer la manœuvre de Heimlich couché.
Méthode de Heimlich chez un
adulte couché

Se placer à genou sur les jambes de la victime,
celle-ci étant allongée sur le dos.

Placer le talon de la main droite chez un droitier
(gauche chez un gaucher) sous l'appendice
xiphoïde.

Placer l'autre main sur la première et exercer 5 à 6
compressions brutales en poussant vers le bas et
vers l'avant (vers la tête de la victime).

Nettoyer ensuite la bouche du patient.
Méthode de Heimlich chez une
femme enceinte ou chez une
personne obèse

Le principe de compression reste le même
(Méthode de Heimlich chez un adulte assis ou
debout, ou Méthode de Heimlich chez un
adulte couché), mais on place les mains sur la
partie inférieure du thorax, et non sur
l'abdomen
Méthode de Heimlich chez
l’enfant


Chez l'enfant, la manœuvre de Heimlich en position
verticale est, bien entendu, plus facile à réaliser que
chez l'adulte.
Il est également possible chez le petit enfant en
asphyxie aiguë de le positionner en décubitus ventral
sur la cuisse du sauveteur mise en position
horizontale. Ce dernier peut alors, l'abdomen étant
comprimé, administrer de violentes claques dorsales
Le principe de compression reste le même.
Manoeuvre de sauvetage chez
un nourrisson (moins 12 mois)


Chez le nourrisson de moins d'un an, la
plupart des auteurs déconseille la
manœuvre de Heimlich en raison de
complications plus fréquentes à cet âge
(fractures costales, rupture de rate,
dilacération hépatique...) .
Une autre technique consiste à placer
l'enfant en décubitus ventral, tête en bas,
sur l'avant-bras du sauveteur et à
administrer de grandes claques thoraciques
dorsales

Complications liées aux manœuvres
d'expulsion :
• asphyxie aiguë par blocage sousglottique d'un CE
• inhalation du contenu gastrique
• des fractures costales et un
pneumothorax sont également
possibles.