SÉMIOLOGIE EN GASTROENTÉROLOGIE Dr Thierry Piche Pôle Digestif La fibroscopie oesogastroduodénale http://www.youtube.com/watch?v=H9H47S2Vu4M SÉMIOLOGIE OESOPHAGIENNE Polymorphisme de l’expression clinique des maladies de l’appareil digestif Analyse sémiologique précise des symptômes => diagnostic étiologique / choix des explorations complémentaires Affections nombreuses DYSPHAGIE (Item 308) Sensation de gêne ou obstacle à la progression du bol alimentaire, survenant immédiatement après leur ingestion. On distingue: Dysphagie oro-pharyngée Dysphagie oesophagienne Dysphagie organique (ou lésionnelle) Dysphagie fonctionnelle A distinguer de … Aphagie: obstruction oesophagienne complète Odynophagie: douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage Phagophobie: refus et peur d’avaler Anorexie: perte d’appétit Dysphagie L’interrogatoire+++: diagnostic de présomption chez plus de 80% des malades ATCD: ORL, digestif, éthylo-tabagisme Localisation rétrosternale de la gêne, qui correspond en général au siège de l’obstruction L’électivité pour les solides +++, ou au contraire le caractère capricieux, provoqué par les liquides L’ancienneté et évolution Les symptômes associés: amaigrissement, régurgitations, signes de RGO, fausses routes, douleur thoracique, signes ORL et/ou respiratoires Dysphagie L’examen clinique: Il est en général peu contributif pour le diagnostic étiologique On recherchera systématiquement: Des ADP cervicales ou sus-claviculaires gauche (ganglion de Troisier), une hépatomégalie, des signes de cirrhose Des signes de paralysie bulbaire ou pseudobulbaire (dysarthrie, dysphonie…) Examen systématique du cou, de la bouche et du pharynx Dysphagie Oesophagienne Les examens complémentaires: Endoscopie +++ Rechercher : Cancer de l’œsophage Œsophagite ou sténose Mais aussi: Hernie hiatale Diverticule Anneau de Schatzki Corps étranger Tumeur bénigne Dysphagie Oesophagienne Les examens complémentaires: Manométrie œsophagienne: Rechercher des troubles moteurs œsophagiens +++ Achalasie (= mégaœsophage idiopathique) Maladie des spasmes diffus Troubles moteurs secondaires (sclérodermie, achalasie secondaire …) TOGD: surtout intéressant dans le cadre du bilan pré-op. Autres examens morphologiques (TDM thoracique, écho-endoscopie): éliminer une dysphagie liée à une affection de voisinage. Cancer de l’oesophage Manométrie oesophagienne Achalasie (mégaoesophage) Dysphagie oro-pharyngée Se traduit généralement par une impossibilité à initier la déglutition Les signes associés sont fréquents: régurgitations nasales, toux, impaction alimentaire, infections pulmonaires à répétition Examens: FOGD: normale Transit pharyngo-oesophagien: précise les mécanismes de la dysphagie Dysphagie oro-pharyngée Les principales causes: Neuro-musculaires: Maladies musculaires: AVC SLA SEP Parkinson Myasthénie Myopathies Obstruction mécanique: Diverticule de Zenker Tumeurs oro-pharyngées Traitement endoscopique du diverticule de Zenker http://www.youtube.com/watch?v=scyRb46ODBQ PYROSIS Maître symptôme du RGO +++. Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante, qui débute dans la région rétro-xyphoïdienne puis remonte plus ou moins haut vers le thorax et le cou. Il est la conséquence du contact de la muqueuse oesophagienne avec le liquide de reflux Généralement en période post-prandiale, ± accompagné de régurgitation acide dans la bouche. Caractère postural: antéflexion, décubitus Facteurs favorisants: repas copieux et « arrosés », facteurs augmentant la pression abdominale (effort physique, vêtements trop serrés, toux …) PYROSIS Signes typiques / patient jeune: aucune exploration n’est nécessaire. Examens complémentaires si: Signes d’alarme associés +++ Âge > 50 ans et RGO chronique Symptomatologie atypique Oesophagite sévère DOULEURS THORACIQUES Odynophagie: Douleur rétro-sternale déclenchée par la déglutition (traduisant l’existence de lésions inflammatoires et de pertes de substance ± profondes de la muqueuse oesophagienne) Interrogatoire +++ Facteurs déclenchants Ingestion de caustiques / médicaments Endoscopie haute systématique DOULEURS THORACIQUES Douleurs thoraciques pseudo-angineuses: Typiquement: sensation de compression ou de constriction localisée dans la région rétrosternale et irradiant parfois vers le cou, le dos, la mandibule ou les épaules Durée: quelques minutes à plusieurs heures Déclenchement: effort, stress émotionnel Association à d’autres symptômes oesophagiens Penser à éliminer une origine cardiaque ++ SÉMIOLOGIE GASTRIQUE EPIGASTRALGIES Épigastralgies: douleurs se projetant au niveau de l’épigastre. Origines nombreuses, digestives ou non. Le diagnostic étiologique est conditionné par un interrogatoire précis et minutieux, et par un examen clinique rigoureux. Deux cadres nosologiques différents: les épigastralgies dans un contexte d’urgence, et les épigastralgies récidivantes. EPIGASTRALGIES Localisation précise de la douleur, ses irradiations Mode de début, et évolution Type et intensité de la douleur, relation avec les repas Facteurs déclenchants / soulageant la douleur Signes digestifs associés / généraux ATCD personnels et familiaux Prises médicamenteuses, tabagisme / OH EPIGASTRALGIES 1° temps: inspection: 2° temps: palpation: Apprécier les mouvements respiratoires de l’abdomen Recherche d’une augmentation de volume, d’une voussure anormale Recherche d’une CVC… Reproduction de la douleur Recherche une défense / contracture, une masse Recherche d’une hépatomégalie / splénomégalie État des orifices herniaires 3° temps: percussion (matité / tympanisme) 4° temps: auscultation (bruits hydro-aériques) Touchers pelviens EPIGASTRALGIES AIGUES Signes cliniques Diagnostic évoqué Examens utiles au diagnostic Douleur intense, parfois Ulcère perforé syncopale, précédée de douleur ulcéreuse Contracture abdominale, douleur au TR ASP Contexte: OH / lithiase Douleur transfixiante Pancréatite aiguë Hyperamylasémie Écho abdo / TDM Douleur brutale Vomissements AMG Occlusion intestinale aiguë ASP Contexte; terrain vasculaire Douleur abdominale diffuse Signes de choc Infarctus mésentérique TDM abdo Acidose EPIGASTRALGIES AIGUES Signes cliniques Diagnostic évoqué Examens utiles au diagnostic Douleur de l’HCDt, progressive Irradiation en hémi-ceinture et/ou vers l’épaule droite Signe de Murphy Absence de fièvre Colique hépatique Échographie Bilan biologique NORMAL Même douleur que la colique hépatique Défense épigastrique ou de l’HCDt Fièvre cholecystite Écho abdo Bio: hyperleucocytose, pas ou peu de perturbation du bilan hépatique ATCD de lithiase vésiculaire Triade: douleur, fièvre, ictère Absence de défense angiocholite Échographie Bio: hyperleucocytose, cytolyse, et cholestase++ ATCD cardiaques Douleur épigastrique isolée ou irradiant vers le thorax, ou avec vomissements Infarctus myocardique ECG Bio: enzymes cardiaques EPIGASTRALGIES CHRONIQUE Œsophage: Les irradiations avec localisation exclusivement épigastrique ne sont pas rares. Éléments évocateurs: caractère postural, signes associés (toux nocturne, régurgitations, signes ORL) Estomac / Duodénum: Rythme de la douleur, et rapport avec l’alimentation Signes associés: nausées, vomissements Prise de médicaments gastrotoxiques EPIGASTRALGIES CHRONIQUES Voies biliaires: Recherche d’une irradiation évocatrice Recherche d’un ictère +++ Pancréas: Douleur souvent intense, avec irradiation postérieure. Circonstances de survenue classiques: Sujet jeune: consommation OH chronique Sujet âgé: association à une AEG, ictère Foie: Douleur généralement modérée, pouvant s’accompagner de nausées, anorexie … Rechercher une hépatomégalie, un ictère EPIGASTRALGIES CHRONIQUES Colon: Le siège et les circonstances de survenue de la douleur sont très variables. La modification de la douleur lors de l’évacuation des gaz et/ou selles est plus évocatrice. L’association de la douleur à des troubles du transit est également un élément d’orientation. Intestin grêle: Souvent évoqué après avoir éliminé les autres étiologies. Syndrome de Koënig (épisodes sub-occlusifs cédant spontanément au bout de quelques heures avec une sensation de levée d’obstacle) réalise la symptomatologie la plus typique PATHOLOGIE ULCEREUSE La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une affection chronique évoluant par poussées, caractérisée par un cratère ulcéreux amputant la muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse, et limitée en profondeur par une réaction inflammatoire. Douleur typique = crampe de localisation épigastrique, sans irradiation, survenant 1 à 4h après les repas, calmée par l’alimentation et les anti-acides, et périodique dans l’année. Représente 40% des patients. Autres manifestations: syndrome dyspeptique… Formes asymptomatiques (sujets âgés, ou diabétiques) EXPLORATIONS FOGD: en première intention si Suspicion d’une origine œsophagienne, gastrique, ou duodénale Pas d’orientation précise Échographie: en première intention si Suspicion d’une origine biliaire, hépatique, ou pancréatique Si examen normal, mais perturbation du bilan biologique => poursuite des explorations, centrée sur ces organes Ulcères gastrique Ulcères gastrique Ulcères gastrique http://youtube.com/watch?v=ncHcpzCnjGQ&feature=related EXPLORATIONS Coloscopie si: Suspicion d’une origine colique à l’interrogatoire En pratique, rarement un examen de « première ligne » Explorations du grêle: Examens précédents négatifs TDM, entéroscopie, transit du grêle, artériographie cœlio-mésentérique, endoscopie à double ballon,vidéocapsule Les hémorragies digestives Généralités Abord diagnostique et thérapeutique général Hémorragie digestive haute extériorisée Hémorragies d’origine « basse » extériorisées Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée Généralités Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé Hématémèse Méléna Rectorragies Saignement occulte Saignement massif non extériorisé Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux Reconnaître l’hémorragie digestive Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements. Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie Méléna : sang digéré par l’anus. Vérification +++. Inspection, TR, SNG Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ». Hématémèse + melena : grande abondance Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA, pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance coronarienne ou cardiaque… Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation initiale! Premiers gestes d’urgence Hospitalisation en USI 2 VVP de gros calibre (ou KT central) BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH. Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion O2, intubation si troubles conscience Surveillance signes vitaux, diurèse SNG Hémorragie digestive haute extériorisée Démarche diagnostique Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour rechercher la cause, évaluer le risque évolutif, et pratiquer l’hémostase Artériographie pour embolisation sélective. Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss 1e cause d’HDH Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements Parfois abondante FOGD diagnostique, +/thérapeutique IPP, anti émétiques OESOPHAGITE Ulcères gastro-duodénaux Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH Favorisé par aspirine, AINS Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique Ulcère gastrique signes rouges Ulcère de Dieulafoy Rupture de varices oesophagiennes Cirrhose 95% Mortalité immédiate 5 à 20% (hémorragie ou complication cirrhose) Mortalité à 4 ans : 75% Traitement : sandostatine, antibioprophylaxie Endoscopique : ligature, sclérose Blackmore Prévention de la récidive : béta bloquants, ligatures Aspect endoscopique des varices oesophagiennes Varices cardiotubérositaires Rupture de VO: la ligature http://www.youtube.com/watch?v=-PMwEQMNppU&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=V4DV0rPvx0w&feature=related Sonde de tamponnement oesophagienne Autres Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire. Tumeurs Anévrysme aortique fissuré en D3 Hémobilie Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube digestif Gastrite sévère, angiodysplasie http://www.youtube.com/watch?v=QUrs-Egbt64 Hémorragies digestives basses extériorisées Démarche diagnostique grêle, colon, rectum, anus Souvent modérée, pas forcément à explorer en urgence Signes associés, trauma rectal (thermomètre) Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG +++ Lésion ano-rectale : ulcération rectale thermométrique. Rectosigmoidoscopie limitée. Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage. Causes Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes Cancer colo rectal Angiodysplasies coliques et / ou grêles Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination. Ulcération thermométrique MICI Rectite radique Colite ischémique Rectocolite Hémorragique Colite ischémique Cancer colique http://www.youtube.com/watch?v=nGyzZyxMxkk&feature=related Diverticules Causes grêles Rarement en cause (< 5% des causes) Vascularites, angiodysplasie, malformations vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule. Tumeurs, entérites ischémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses. Vidéocapsule PILL-CAM vidéocapsule Absence d’hémorragie extériorisée Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon Absence d’hémorragie extériorisée Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption Éliminer une cause gynécologique Toutes les causes d’hémorragie digestives hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte. Vomissement (Item 345) 1. Acte réflexe par lequel le contenu stomacal (et éventuellement intestinal) est éliminé par la bouche 2. Mécanisme de défense 1. Surcharges alimentaires 2. Substances toxiques 3. Produits indigestibles 3. Origine pathologique & pharmacologique Nausée – Sensation désagréable (inquiétude) – Salivation – Léchage rythmique Evénements préparatoires au vomissement – Perte du tonus gastrique – Sécrétion de HCl diminuée – Sécrétion de mucus augmentée – Contractions antipéristaltiques du grêle avec reflux du contenu intestinal dans l’estomac • C’est la distension du duodénum qui est vite rempli par le contenu jéjunale qui provoque le vomissement Haut le coeur • Contractions des muscles respiratoires – Diaphragme – Paroi costale – Paroi abdominale • Sans expulsion du contenu gastrique • Génère le gradient de pression conduisant au vomissement Vomissement • Expulsion forcée du contenu gastrique • Causé par – Puissantes contractions de l’abdomen – Descente du diaphragme – Ouverture du cardia Régulation du vomissement • Nécessité d’une coordination – Deux régions cérébrales sont impliquées dans le contrôle de la nausée/vomisement: un centre du vomissement et une zone chémosensible • Centre du vomissement – Bulbaire dans la partie ventrale du tractus solitaire – Voisin des centres apneustique et vasomoteur • Zone chémosensible (CTZ) – Le CTZ ( Chemoreceptor trigger zone ou zone gâchette, ou zone chémosensible ) – en dehors de la barrière hémato-encéphalique sur le plancher du 4eme ventricule Centre du vomissement & zone chémosensible (CTZ) Chemoreceptor trigger zone Centre du vomissement Causes médicamenteuses Causes neurologiques Maladies vestibulaires Migraine Méningite Hypertension intracranienne Hémorragie méningée Causes métaboliques Acidocétose diabétique Insuffisance rénale aiguë Hypercalcémie Insuffisance surrénale aiguë Hyponatrémie Hyperthyroïdie aiguë Autres Grossesse++ Post-op Mal des transports Glaucome aigu Infarctus du myocarde antérieur Radiothérapie Psychogène Causes abdominales Médicales Dastroentériote, TIAC Hépatite aiguë Sténose pylorique (ulcère) Colique hépatique, néphrétique Chirurgicale Syndrome occlusif Péritonite Cholécystite aiguë Pancréatite aiguë ou poussée de PCC Infarctus mésentérique Torsion ovarienne Grossesse extrautérine Points Clé Ne pas oublier - Le retentissement métabolique: déshydratation, troubles ioniques, dénutrition, - Rechercher une grossesse, une hypertension intracranienne, une cause Métabolique dont l’insuffisance surrénalienne les causes médicamenteuses (intolérance, surdosage) - Les explorations complémentaires ne sont pas systématiques - Le traitement de la cause