Formation IFSI BELFORT 26 OCT 2007
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OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la Douleur Chronique CH de Belfort-Montbéliard JEUDI 7 FEVRIER 2008 IFSI MONTBELIARD DEFINITION OMS et l’International Association for Study of Pain La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. DOULEURS AIGUES Signal d’alarme Douleur qui alarme - Protectrice - Apparition brutale DOULEURS CHRONIQUES Douleur maladie Douleur qui désarme - Inutile, destructive - durée supérieure ou égale à trois mois COMPOSANTES DE LA DOULEUR 1 - COMPOSANTE SENSORIDISCRIMINATIVE « La personne souffre dans sa chair » 2 – COMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE « La personne souffre avec son cœur » Ressenti de la douleur Affectivité et émotion 3 - COMPOSANTE COGNITIVE « La personne souffre avec sa tête » Place accordée à la douleur dans l’histoire de la vie du patient Place aux acquis : éducatifs culturels sociaux 4 – COMPOSANTE COMPORTEMENTALE « La personne souffre avec son corps » - Comment est exprimée la douleur par le patient ? 4 COMPOSANTES Sensorielle Comportementale DOULEUR Émotionnelle Cognitive 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Evaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteintsd’un cancer sept. 2003 P.32 Souffrance globale CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive : Atteinte « des tissus » Douleur neuropathique : Atteinte du système nerveux central ou du système nerveux périphérique. Douleur sine matéria (psychogène): Atteinte psycho-affective Diagnostic d’élimination CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive -Stimulation des nocicepteurs lors d’un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: douleur viscérale en cancérologie, rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie, post opératoire…. - Douleur sourde, lourde, battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement. Douleur neurogène Douleur sine materia - Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération. - Ex: névralgie du V, douleur postzostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques, SDRC chronique, traumatisme nerveux, radiculopathie, plexite… - Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. - Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique lésé, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, en étau, avec démangeaisons et déficit neurologique. + Douleur mixte -Ex: céphalée de tension … - Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable. Physiologie des voies de la douleur Douleur Diffuse Cortex Frontal SENSATION Cortex sensitif THALAMUS LES VOIES DE LA DOULEUR Voie médiane lente = Douleur diffuse EMOTION Corne Postérieure Moelle Voie Latérale rapide =Composante Sensoridiscriminative SENSATION Douleur “ALARME” Fibres douleur C Faisceau Spino-Thalamique DOULEUR Navez CSD St Etienne Vécu de la douleur Mécanisme générateur Nociception neurogène psychogène Modulation DOULEUR Composante sensitivo-discriminative émotionnelle cognitive comportementale Facteurs psychologiques, environnementaux, familiaux, sociaux, culturels PRINCIPES THERAPEUTIQUES 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMS* (1) Préférer, si possible, la voie d ’administration la plus simple et la moins invasive: la voie orale Prescription personnalisée et adaptée aux besoins de la personne * OMS: Organisation Mondiale de la Santé 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMS (2) Administration régulière, à horaire fixe, à bonne posologie, sans attendre la résurgence de la douleur Prescription en respectant les paliers de l ’OMS à 3 niveaux Prescription ne négligeant aucun détail Classification des antalgiques (OMS) Palier 2 Antalgiques Opioïdes faibles Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Palier 3 Antalgiques Opioïdes forts Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone Douleurs modérées à intenses Douleurs intenses à très intenses + P1+P2 + P1+P3 : Association synergique LES COANTALGIQUES (1) Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/Corticoïdes Antispasmodiques Diphosphonates Myorelaxants, psychotropes Anesthésiques locaux (percutanés ou en infiltration) Clonidine (CATAPRESSAN®) Baclofène (LIORESAL®) LES COANTALGIQUES (2) Traitement étiologique de la maladie causale Autres : Techniques chirurgicales et anesthésiques Radiothérapie Chimiothérapie Physiothérapie Acupuncture DOULEURS NEUROPATHIQUES COMPOSANTE PAROXYSTIQUE ET / OU COMPOSANTE CONTINUE ANTI EPILEPTIQUES TEGRETOL, Carbamazépine RIVOTRIL, Clonazépam NEURONTIN, Gabapentine TRILEPTAL, Oxcarbazépine NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE (TENS) ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES LAROXYL, Amitriptiline ANAFRANIL, Clomipramine TOFRANIL, Imipramine Douleur Cancéreuse : EPIDEMIOLOGIE • 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000 63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans • La douleur est une composante majeure du cancer 30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer 75 % des patients cancéreux aux stades avancés 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. Douleur Cancéreuse : ETIOLOGIES Plusieurs origines possibles (1) – La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas – Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas – Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21 La douleur chronique cancéreuse 2 composantes Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Non prévisibles Prévisibles Permanente, d’intensité quasi-constante (1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81 Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22. Principes des traitements de fond Principes des traitements de fond (1) Anticiper la douleur et notamment les accès paroxystiques: une fois la douleur installée, sa prise en charge est plus difficile Principe des traitements de fond (2) Utilisation de molécules antalgiques à libération prolongée Principes des traitements de fond (3) exemples PALIER II tramadol LP – sur 12 h : Topalgic LP*, Contramal LP*, Zamudol LP* – sur 24h : Monocrixo LP Principes des traitements de fond (4) exemples PALIER III Fentanyl LP : Durogésic LP* (72h, voie transdermique) Morphine LP: – Skenan LP*, Oxycontin LP*, Sophidone LP* (12h) – Kapanol LP* (24h) Principes des traitements de fond (5) Modalités d ’administration: – à heures fixes – sans écraser les comprimés – possibilité d ’ouvrir les gélules de Skenan*, Sophidone*, Kapanol* Principes des traitements de fond (6) Délai d ’action: – plusieurs heures avant d ’atteindre la phase de plateau lors de la prise du premier comprimé – ensuite, phase de plateau : taux sanguin stable – Cas du DUROGESIC* : délai d’action plus long (12 à 18 h environ) Principes des traitements de fond (7) Souvent associés à des doses de secours en cas de pics douloureux paroxystiques Traitement au long cours possible Principes des traitements de fond (8) Cas particuliers des douleurs rebelles Cas de la voie parentérale:souscutanée, intraveineuse (IVD, CIP ou KTIV) Cas de la voie intrathécale Cas de la voie intracérébrale Principes des interdoses (1) Traitement des pics douloureux paroxystiques Molécules d ’action rapide – environ 1h per os – environ 30 minutes en SC – quelques minutes en IVD, perfusion lente ou voie transmuqueuse Principes des interdoses (2) Modalités d ’administration: – avant un soin douloureux en tenant compte du délai d ’action – dès l ’apparition du pic douloureux, sans attendre Principes des interdoses (3) – à renouveler après une heure si besoin pour la morphine orale et parentérale – à renouveler après 4 heures si besoin pour les ATG de palier II oraux – à renouveler une fois après 15 minutes si besoin pour le fentanyl transmuqueux Principes des interdoses (4) Durée d ’action: – environ 4 h à 6 h – permet de couvrir efficacement un soin douloureux Principes des interdoses (5) EXEMPLES (voie orale) – Tramadol : Topalgic*, Contramal* – Paracétamol Codeiné: Efferalgan Codeiné*, Codoliprane* – Morphine:Actiskenan*, Sevredol*, chlorhydrate de morphine, Oxynorm*, Oramorph* Principes des interdoses (6) Cas de la voie transmuqueuse: Actiq*(fentanyl) – bâtonnet à frotter légèrement sur la muqueuse interne des joues OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (1) Dose initiale de morphine : deux possibilités : - Instauration d ’une dose initiale de 1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez l’adulte de poids moyen Pour la personne âgée ( 70 ans) , la dose sera diminuée de moitié. - Titration de la morphine pour déterminer la dose de fond nécessaire : utilisation de morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique…) OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (2) Augmenter ensuite par palier de 30 à 50% Les interdoses ou bolus sont adaptés à la dose de fond 10% à 1/6ème de la dose de fond sous forme d ’opioïde à libération immédiate (chlorhydrate de morphine, OXYNORM, ACTISKENAN, SEVREDOL). OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (3) Dose par voie sous cutanée (S/C) = dose de morphine orale divisée par 2 Dose par voie intraveineuse (IV) = dose de morphine orale divisée par 3 OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (4) Equianalgésie des opioïdes forts : exemple 60 mg de morphine orale /24h (ex: SKENAN®LP 30mg ×2) = 30 mg de morphine S/C /24h = 20 mg de morphine IV /24h = 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j) = 30 mg d ’OXYCONTIN®LP ou OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (5) Arrêt du traitement opioïde : par sevrage progressif EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (1) CONSTIPATION - Quasi-constante - Surveillance des selles (calendrier) - Traitement préventif systématique EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (2) CONSTIPATION - Si pas de selles pendant 48 heures NORMACOL® - Si survenue d’une diarrhée recherche d’un fécalome EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (3) NAUSEES / VOMISSEMENTS - 50% en début de traitement, souvent transitoires - prescription anticipée d’antiémétique, si besoin, en début de traitement EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (4) NAUSEES / VOMISSEMENTS - Si persistance rechercher autre cause (constipation, surdosage, hypercalcémie,métastases cérébrales...) EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (5) RETENTION D ’URINE - rare - y penser si : ventre - agitation trouble du comportement douleur dans le bas troubles de la diurèse EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (6) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Cauchemars - hallucinations - Favorisés par la coprescription de psychotiques - Souvent transitoires EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (7) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Savoir évoquer un surdosage ou une autre cause (constipation, hypercalcémie, métastases cérébrales…) EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (8) PRURIT - Rare - Prescription d’antihistaminiques - Autre cause? EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (9) SECHERESSE BUCCALE Examen de la cavité buccale Soins de bouche EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (10) DIMINUTION DE LA SENSATION DE SOIF Faire boire suffisamment EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (11) SOMNOLENCE - Transitoire et modérée - Plus fréquente dans les situations de « dette de sommeil » - Si plus profonde et persistante surdosage? EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (12) DEPRESSION RESPIRATOIRE Si surdosage TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (1) Surtout : - chez les personnes âgées - en cas d’insuffisance rénale évoluée - en cas d’insuffisance hépatique évoluée TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (2) Signes de surdosage: - Somnolence (elle précède la dépression respiratoire) - Diminution de la fréquence respiratoire (FR) - Myoclonies ECHELLE DE SURVEILANCE DE LA QUALITE DE LA RESPIRATION ET DE LA SOMNOLENCE SOUS OPIOÏDES RESPIRATION R0 régulière, sans problème et FR > 10/mn R1 ronflements et FR > 10/mn R2 irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10/mn R3 pauses, apnée SOMNOLENCE OU SEDATION S0 éveillé S1 somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile ROTATION DES OPIOÏDES (1) C ’est le changement d ’un opioïde par un autre justifié par la diminution du ratio bénéfice / risque. ROTATION DES OPIOÏDES (2) Indications : - Survenue d ’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. - Survenue d ’un phénomène de résistance aux opioïdes. ROTATION DES OPIOIDES (3) Remarques: - Pas de critères de choix validés - Selon les doses équianalgésiques Plusieurs dipositives sont issues de la formation de base Douleur du CLUDS Quelques mots sur le CLUDS… Merci pour votre atention!
