Ue 2

Ue 2.11
Les médicaments en post-opératoire
Plan du cours :
1. Antalgiques
2. Antiémétiques
3. Anticoagulants
Les antalgiques :
Les antalgiques sont classé selon 3 paliers :
- 1er palier : non opioïdes (paracetamol, aspirine, AINS)
- Opioïdes faibles (codéine, tramadol…)
- Opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl,…)
Les particularités du post-op sont :
- Antalgiques puissant
- Rapidement efficace
- Adapté au niveau de douleur
- Voie d’administration adaptée (exemple : voie orale indisponible)
- Propriété non analgésiques adaptées (ex : le risque d’inhibition de l’agrégation
plaquettaire)
- Tenir compte des médicaments per-opératoire et des horaires +++
- Interaction médicamenteuse
La morphine :
 Molécule antalgique de référence
 Elève le seuil de perception de la douleur
 Effets indésirables :
- Nausées, vomissements
- Myosis (pupille qui diminue de diamètre)
- Prurit (envie de se gratter)
- Dépression respiratoire
* Signe clinique : bradypnée
* Surdosage : arrêt respiratoire
- Euphorie, sédation, sommeil
- Constipation
- Rétention d’urine
Morphine injectable :
 Sous cutanée :
- Délai d’action ≈ 30 min
- En systématique toutes les 4-6h (pot-op)

-
Intraveineuse :
Délai d’action ≈ 7min
En PCA « patient controled analgesia »
En bolus « titration »
La titration morphinique :
Utilisée en salle de réveil, SAMU, urgences, sous surveillance « médicale » stricte,
Efficacité ++.
Ampoule de 10mg diluée à 1mg/ml
Bolus IV de morphine (2 ou 3 mg) administrés par soignant
Répété (toutes les 5min) jusqu'à disparition douleur.
Les règles d’utilisation :
Adapter les doses en fonction :
- De l’efficacité
- De la tolérance
* Fréquence respiratoire
* Echelle de Sédation : 4 stade
S0 : Eveillé
S1 : Somnolent par intermittence, spontanément éveillable
S2 : Somnolent la plupart du temps, éveillable à la parole
S3 : Somnolent la plupart du temps, stimulation nécessaire
- Objectifs
FR ≥10
ES ≺ S2
Surdosage en morphine :
- Antidote des opioïdes : Naloxone (Narcan®)
- Utilisation sur protocole (+++) ou prescription
Analgésie post-opératoire :
Analgésie multimodale = association de médicaments de différents paliers pour
diminue les besoins en morphine (ex : P1 + P1 ou P1 + P2 ou P1 + P3)
Médicaments les plus utilisés :
-
Paracétamol (Perfalgan ®) : Palier 1
Nefopam (Acupan ®) : Antalgique central non opiacé
Nalbuphine (nubain®) Agoniste-antagoniste  ne pas associer à un agoniste
pur
Tramadol : Agoniste opiacé (IV : Contramal ® ; Per os : Tolpagic®)
AINS : Kétoprophène (Profénid®)
Anesthésie locorégionale :
En remplacement de l ‘anesthésie générale (exemple : péridurale ou rachianesthésie
ou bloc axillaire pour chirurgie membre sup)
En complément de l’anesthésie générale, le principe : Administration péri nerveuse
de anesthésique local (naropeine, xylocaine, marcaine) auquel on ajoute souvent un
morphinique (morphine, sufentanil). L’administration est soit unique soit continue.
Rôle de l’IDE +++ toujours savoir s’il y a eu (ou pas) une anesthésie locorégionale,
savoir les médicaments utilisés et surtout de vérifier la récupération du bloc sensitif et
moteur.
Attention aux cathéters de perfusion continue locaux +++ : Risque de convulsion et
d’arrêt cardiaque si passage en IV, les signes avant coureurs sont la confusion, la
paresthésie péri buccales, sensation de gout métallique, bourdonnement d’oreille.
Les antiémétiques
Les nausées et vomissements post-opératoire sont une complication fréquence
jusqu’à 70% chez des patients à risque, c’est gênant (inconfort) voir grave
(inhalation, déhiscences de cicatrices).
Risque de nausées, vomissement : Le score d’Appel
En 4 point on sait si la personne est à risque
- Sexe féminin
- Antécédent de NVPO ou mal des transports
- Non-fumeur
- Morphiniques post-opératoire
Traitements :
-
Prophylaxie : prévenir les nausées et les vomissements (eviter les facteurs
émétogènes, médicaments)
Curatif : si echec ou absence de prophylaxie
Droperidol (Droleptan ®)
C’est un neuroleptique efficace en prophylaxie et en curatif, il est souvent ajouté à la
PCA de morphine. A éviter chez les patients bradycardes et avec des antécédents
cardiovasculaires.
Sétrons
Ce sont des inhibiteurs des récepteurs HT3 de la sérotonine. Le plus utilisé est
l’odansetron (Zophren ®).
Autres traitements :
- Corticoïdes : surtout en prophylaxie (pas en curatif) la dexamethasone
- Aprépitant
- Primpérant … innéficace
Les antiémétiques sont souvent associés en prophylaxie : par exemple
dexamethason + droperidol
En curatif seuls les sétrons et le dropéridol ont une éfficacité rapide
L’utilisation d’algorithme est recommandée.
Le rôle de l’IDE est primordial pour évaluer l’intensité de la douleur, la surveillance de
la tolérance des opiacés, adapter l’administration des traitements en fonction du
patient et veiller à la bonne application des algorithmes de prévention/ traitement des
NVPO