Scanner des perforations digestives spontanées

Perforation
digestive
et
scanner
Yves Menu, Julien Cazejust
Le Kremlin Bicêtre
Journées de Printemps SIAD 2008
Stratégie



Détecter la perforation
Localiser la perforation
Déterminer sa cause
Objectif
Le scanner multidétecteur
aide au diagnostic positif
et étiologique des
perforations d'organe
creux intra abdominal
Diagnostic

Le pneumopéritoine est le signe majeur



Mais il est inconstant : perforations bouchées,
cloisonnées, perforation de dehors en dedans d’un
abcès ou d’une tumeur
Et d’abondance variable : de la distension gazeuse
de l’abdomen à quelques bulles, dont le diagnostic
est parfois difficile
Quand il est peu abondant, sa localisation est
un facteur étiologique majeur
Le pneumopéritoine abondant ne
pose pas de problème
Ni sur l’ASP
ni
au Scanner
Les petites bulles d’air extra
digestif avec PNO abondant
Quelques bulles pré-hépatiques
peuvent être difficiles à voir
Un très petit pneumopéritoine
L’air extra digestif sous mésocolique
est parfois un vrai problème
diagnostique

Parce qu’il est peu
abondant…
L’air extra digestif sous mésocolique
est parfois un vrai problème
diagnostique

Parce qu’on peut confondre
pneumopéritoine et air intra luminal
Il peut être absent
Perforation de sigmoïdite diverticulaire, avec abcès
péri sigmoïdien, sans pneumopéritoine
La TDM a un gros avantage : le
pneumopéritoine de très faible
abondance.
Deux clichés du même patient : pneumopéritoine
non vu sur l’ASP, mais détecté par le scanner
(perforation d’ulcère)
Où est le trou ?


Indispensable au
traitement
Trois signes majeurs


Un signe indirect : la
localisation du
pneumopéritoine
Deux signes directs :


Voir la brèche
Chercher des bulles d’air
localisées dans la paroi
digestive
Signe indirect : la localisation
du pneumopéritoine


Quand le pneumopéritoine est abondant,
localiser la perforation est paradoxalement
difficile
Quelques règles simples :



Localisation sus mésocolique isolée =
(probablement) perforation d’ulcère gastro
duodénal
Signe du ligament falciforme = perforation sus
mésocolique
Localisation aléatoire, sus et sous mésocolique =
généralement perforation colique
Le signe du ligament falciforme



Présence de petites
bulles d’air dans le
ligament falciforme
Le ligament falciforme
est mieux visible, car il
est moulé par l’air
extra digestif
Ce signe évoque une
perforation d’organe
creux sus mésocolique
Signe direct : voir la brèche
Visualisation directe de la brèche pariétale dans le
cadre d’une perforation de la face antérieure du bulbe
Signe direct : bulles intra
pariétales
Bulle d’air intra pariétale (perforation
d’ulcère gastrique)
Il y a d’autres signes qui ont
une valeur localisatrice

Signes indirects






Localisation du pneumopéritoine
Epanchement liquidien intra péritonéal
Densification de la graisse péritonéale
Epaississement pariétal
Défaut de rehaussement de la paroi perforée
Signes directs :


Visualisation directe de la brèche pariétale
Bulles d’air intra pariétales
Etre interventionniste
Ou attentiste
Epanchement liquidien intra
péritonéal
Densification de la graisse
Signes indirects à valeur
localisatrice



La localisation sus-mésocolique de l’épanchement
liquidien est considérée comme un argument probant
pour le diagnostic de perforation d’ulcère
Chez les patients pour lesquels le pneumopéritoine
n’est pas retrouvé au scanner, l’épanchement liquidien
intrapéritonéal est le seul signe indirect de
perforation dans 66% des cas
En fonction de leur localisation, l’épaississement
pariétal et l’infiltration de la graisse péritonéale péri
lésionnelle peuvent orienter, vers le site de la
perforation. Leur incidence est plus élevée en cas de
perforation intestinale distale (appendice, colon,
rectum) qu’en cas de perforation proximale
En résumé, un comparatif entre deux
situations très fréquentes
Ulcère vs Sigmoïdite
Signes TDM
Ulcère perforé
Sigmoïdite perforée
Pneumopéritoine
- Sus mésocolique
- Signe du ligament
falciforme
- Sus et sous
mésocolique
- Plus abondant
Epanchement
intrapéritonéal
- Sus mésocolique
- Sus et sous
mésocolique
Densification de
la graisse
- Sus mésocolique
- Péri lésionnelle
- Sous mésocolique
- Péri lésionnelle
Trouver le lieu ne suffit pas
toujours à identifier la cause

Perforations gastrique :



Ulcère gastro duodénal ?
Tumeur perforée ?
Perforation du colon



Sigmoïdite ?
Tumeur perforée ?
Perforation diastatique ?
Recueillir des arguments en
faveur de l’étiologie



Aspect de la paroi digestive (épaissie ou
non, régulière ou non)
Anomalies associées (abcès,
adénopathies, métastases, corps
étranger)
Et bien sûr le contexte clinique, surtout
pour les causes iatrogènes (endoscopie,
chirurgie, manœuvres interventionnelles)
ou un traumatisme
Perforation du grêle liée à une
métastase pariétale d’un cancer ORL
Paroi de la tumeur
nécrotique
Métastase au contact d’une anse grêle
Paroi intestinale discontinue
Douleurs abdominales
d’apparition progressive
Perforation du grêle par un os
de poulet
Densification de la
graisse péritonéale au
contact
Lâchage de suture



Air extra digestif
au niveau de la zone
anastomotique
Disjonction
anastomotique
Modification de
l’aspect des
agrafes
d’anastomose,
concentriques sur
le scanner à J2
post opératoire et
plus linéaires ici
(J8)
Disjonction anastomotique

Parfois difficile à
voir tellement
elles sont
grosses
Poche d’air extra digestive, sans autre
localisation intra péritonéale
Apport des reconstructions

Meilleure détection du pneumopéritoine
S’il est petit
 S’il est sous mésocolique


Mieux localiser le site de perforation


Visualisation de la brèche
Dans les cas difficiles

Précise la localisation intra ou extra
luminale de petites bulles d’air
(pneumopéritoine versus diverticule)
MPR et coupes fines

Amélioration de la performance de détection du
lieu de la perforation en utilisant des coupes
fines (1,25 mm) et de reconstructions

28%  48 %
Ghekiere O. Eur Radiol 2007
Apport des reconstructions
multi planaires
 Le pneumopéritoine est
détecté et la brèche n’est
pas vue sur les coupes
axiales => il faut utiliser les
MPR
 Exemple d’une perforation
d’ulcère: le trou n’est pas
décelé sur les coupes
axiales, mais il est vu en
coupe coronale (grâce aux
reconstructions multi
planaires)
Ulcère perforé : le trou est vu en coupes
sagittales et coronales, mais pas en axial
Où est le trou ?
En coronal
En sagittal

Sur 75 patients consécutifs ayant eu
une perforation d’organes creux
Cazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L, Menu Y.
Le scanner multi détecteurs améliore la détection des perforations d’ulcères
gastro duodénaux . J Radiol 2007
Résultats



Le diagnostic de perforation a été fait dans
100% des cas, que le pneumopéritoine soit
présent, faible ou abondant, ou absent.
La brèche pariétale a pu être directement
visualisée dans 50% des cas,
Bénéfice du MPR et coupes fines = +25%
Conclusion



Supériorité du scanner sur l’ASP pour
détecter le pneumopéritoine
Attention au pneumopéritoine de faible
abondance et au pneumopéritoine sous
mésocolique
Une démarche en trois étapes :
Affirmer la perforation (100%)
 La localiser (50%)
 Trouver la cause (40%)
