Strat é gie th rapeutique de

Stratégie thérapeutique de
l’ulcère gastro-duodénal perforé
peut-elle être orientée par une
tomodensitométrie abdominale
initiale
L. Milot, O. Monneuse,
L. Gruner, B. Allaouchiche,
F. Pilleul
Hospices Civils de Lyon
Hôpital E. Herriot
JFR 2007 -Paris
Introduction
Diagnostic clinique d’un ulcère gastro-duodénal
perforé est généralement simple à faire chez un
patient présentant une histoire ulcéreuse avec
douleur épigastrique aigue et défense
abdominale.
Source d’une importante morbi-mortalité dans
les formes subintrantes
Introduction
L’abdomen sans préparation est un examen
classiquement réalisé en cas de suspicion de
perforation, afin de rechercher un
pneumopéritoine
Sa présence nécessite une prise en charge
chirurgicale.
Options Thérapeutiques
Après hospitalisation, le traitement d'une perforation ulcéreuse
repose sur deux méthodes principales :
Traitement médical conservateur (méthode de Taylor) :
aspiration gastrique, réhydratation hydro électrolytique par voie
veineuse ± nutrition parentérale, antibiothérapie à large spectre,
antisécrétoires puissants par voie veineuse... ;
Traitement chirurgical (suture ou résection gastrique).
Traiter la péritonite (lavage péritonéal)
Traiter la perforation (suture ou exérèse), parfois la maladie ulcéreuse
(vagotomie tronculaire ou partielle).
Voie coelioscopique ou conventionnelle
Objectif
L’objectif de notre étude a été d’évaluer l’apport
du scanner réalisé en urgence en cas de suspicion
d’ulcère perforé, en comparant ses performances
diagnostiques à celle de l’ASP pour la visualisation
du pneumopéritoine, et en évaluant son rôle dans
la gestion thérapeutique des patients.
Matériel & Méthode
Etude rétrospective continue et homogène menée entre
janvier 2000 et 2004
32 patients (14 femmes et 18 hommes âgés en moyenne
de 60 ans) qui ont présenté un ulcère gastro-duodénal
perforé confirmé soit chirurgicalement soit par endoscopie.
Les signes scanner étudiés ont été :
Présence et localisation du pneumopéritoine
Localisation de la perforation gastro-duodénale
Présence et quantification de l’épanchement intra péritonéal
Matériel & Méthode
Abdomen Sans Préparation ont par ailleurs été
systématiquement relus à la recherche d’un
pneumopéritoine.
Les résultats du TDM ont été comparés aux compte rendus
opératoires et endoscopiques.
La gestion thérapeutique (décision d’un traitement
opératoire ou non, changement d’attitude thérapeutique) a
été évaluée.
Résultats
Pneumopéritoine présent
100 % des scanners
45,1 % des « ASP »
Localisation du pneumopéritoine au scanner
100 % sus mésocolique
62,5 % air dans le lgt falciforme
53,1 % air dans le hile hépatique
40,6 % sous mésocolique
Pneumopéritoine
Air dans le hile hépatique
Épaississement inflammatoire de l’antre gastrique
Résultats
Localisation de la perforation au scanner
68,8 % cas (22/32)
Face antérieure pylore : 77,3 % (17/22)
Résultats
Epanchement liquidien péritonéal :
87,5 % cas (28/32)
Quantité :
Importante (4 quadrants)
Moyenne
Faible
37,1% (10/28)
32,1% (9/28)
32,1% (9/28)
Résultats
27 patients (84.4%) ont bénéficié d’un Tt chirurgical :
18 sutures d’un ulcère perforé
06 sutures associées à une cholécystectomie / drainage biliaire transcystique
02 ulcérectomies-sutures pour ulcère gastrique
01 gastrectomie partielle.
Drainage péritonéal systématique
Signes pré opératoires retrouvés sur les TDM ont été :
Épanchement intra péritonéal diffus chez 10 patients
Pneumopéritoine diffus chez 13 patients.
Ulcère correctement identifié chez 16 patients (59.3%)
Cinq patients ont bénéficiés d’un traitement médical par la
méthode de Taylor selon les données clinico-radiologiques
Conclusion
Le scanner représente l’examen à réaliser en cas de
suspicion d’ulcère gastro-duodénal perforé
permettant de confirmer le diagnostic et d’aider
dans le choix de la méthode thérapeutique en
évaluant la présence d’un épanchement intrapéritonéal associé.