Quels sont les principaux tableaux radio- cliniques

Quels sont les principaux tableaux radiocliniques observés dans les perforations du tube
digestif à l'étage abdomino-pelvien
Quel que soit le segment digestif interessé , bien distinguer les perforations en
péritoine libre (tableau aigu à début brutal) et les perforations couvertes
(tableau subaigu ,fébrile ,souvent subocclusif..diagnostic souvent retardé par
des errements divers et variés !
perforations "en
péritoine libre"
perforations
"couvertes"
1a .perforations en péritoine libre
les examens d'imagerie recherchent le
pneumopéritoine
( qui n'existe que dans 60 à 8O % des
cas +++ ) et qui n'est visible que sur les
clichés réalisés avec un rayon directeur
horizontal +++
à proscrire ! ! !
latéro cubitus gauche
ulcère perforé ;pneumopéritoine
il y a peu de diagnostics différentiels devant des images
de pneumopéritoine volumineux sur un ASP d'abdomen
urgent (station verticale ,rayon directeur horizontal)
A
B
quel(s) malade(s) faut-il opérer
C
B
syndrome de Chilaïditi ou interposition inter hépatodiaphragmatique de l'angle colique droit
station verticale
RD horizontal
J2 post procto-colectomie
pour RCH
décubitus
RD vertical
signe du bas relief de Riegler
= "pariétographie gazeuse"
signe du bas relief de Riegler
= "pariétographie gazeuse"
même coupe
fenêtrage différent
les « petits signes » du pneumopéritoine au CT
perforations ulcéreuses
peut-on mieux localiser l'origine des perforations ?
a . par la taille du pneumopéritoine ?
ulcère de la face antérieure de
l'antre gastrique
pneumopéritoine très abondant ,
gazeux ± épanchement liquidien
diagnostic probabiliste du siège de la perforation
-étage sus mésocolique : perforation ulcéreuse duodénale ou gastrique (face antérieure)
-étage sous mésocolique : perforation diastatique caecale (cancer sténosant colique)
perforation endoscopique....
homme 88 ans, douleurs abdominales aiguës et anurie
ulcère perforé de la
face antérieure de la
petite courbure
gastrique
-volumineux pneumopéritoine sus mésocolique
-parois gastriques épaissies et bulles gazeuses au
contact
-volumineux pneumopéritoine
mésocolique
-infiltration gazeuse du petit
omentum
rupture gastrique accident de
surpression en plongée
sus
-volumineux pneumopéritoine
mésocolique
-encombrement stercoral
colique droit
insuffisance rénale ; pas
d'injection
sus
perforation diastatique du caecum à l'intervention
cancer sténosant de l'angle colique gauche
obs. P Taourel Montpellier
-volumineux pneumopéritoine
-rétropneumopéritoine
-pas d'anomalie patente périsigmoïdienne
perforation diastatique du caecum sur distension caecale idiopathique
-volumineux pneumopéritoine
sus mésocolique
-sédimentation fécale dans le
cul de sac de Douglas
suites douloureuses
d’une coloscopie …
péritonite stercorale
perforation en péritoine libre d’un diverticule sigmoïdien
pneumopéritoine à
ASP négatif !
perforation ulcéreuse duodénale
b . par l'analyse des parois des "points chauds" du tube digestif
?
femme 79 ans , douleurs
depuis 24 heures
-petit pneumopéritoine
-épaississement des parois
bulbaires et gros cratère
ulcéreux
gros ulcère
perforé de la
face antérieure
du bulbe duodénal
femme 40 ans , éthylique, douleurs
épigastriques aiguës ,à début brutal ; ventre
de bois
-pneumopéritoine "rétro hépatique "
-épaississement des parois gastriques et gros
cratère ulcéreux de la face antérieure
gros ulcère perforé de la face
antérieure de l'estomac
jeune patient 18 ans , douleurs épigastriques à début brutal , en coup de poignard,
échographie négative , scanner à 12 heures du début de la symptomatologie
-petit pneumopéritoine
-petit épanchement liquidien
péritonéal
-bulle gazeuse au contact
du bulbe duodénal dont la
paroi est épaissie
ulcère perforé de la face
antérieure du bulbe duodénal
homme 70 ans , douleurs épigastriques depuis 48 heures .
*
CT avant injection
CT après injection
-petit épanchement liquidien de la face postérieure du bulbe duodénal +++
++
-parois du bulbe épaissie avec prise de contraste muqueuse
-pneumopéritoine
ulcère perforé de la face
postérieure du bulbe duodénal
avec pneumopéritoine
femme 56 ans , douleurs épigastriques ,fièvre et
polynucléose .
obs. P. Taourel Montpellier
-petite collection abcédée de la face postérieure du bulbe duodénal +++++
-arrête de poisson traversant la paroi postérieure du bulbe
perforation de la face
postérieure du bulbe duodénal
sur une arrête de poisson ! !
homme 76 ans , douleurs épigastriques
persistantes ,défense .
-rétropneumopéritoine
-pneumopéritoine
-foyer inflammatoire rétro duodénal
ulcère perforé de la face postérieure du bulbe
duodénal avec pneumopéritoine
homme 76 ans ,BPCO,emphysème , douleurs épigastriques persistantes ,défense .
ulcère perforé de la face
postérieure du bulbe duodénal
-dissection gazeuse du ligament gastro colique
-pas de pneumopéritoine +++
-fuite rétrobulbaire d'opacifiant iodé
hydrosoluble et de bulles gazeuses
homme 37 ans; J8 après une cholécystectomie par voie
coelioscopique ; fièvre hectique et douleurs abdominales ; 1er scanner
-hématémèse massive 2 jours plus tard ;
endoscopie : ulcère bulbaire ;
- injection d'adrénaline à visée hémostatique
entraînant une crise hypertensive.
-nouveau scanner.Défaillance polyviscérale ;
décès.
-diagnostic
ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal
perforé dans la VCI !
Take home message
-un pneumopéritoine abondant dans un contexte aigu de survenue
brutale doit faire évoquer en priorité 2 diagnostics :
.perforation d'un ulcère duodénal ou gastrique , siégeant
sur la
face antérieure ( indication de coeliochirurgie)
.perforation diastatique du caecum, qui doit faire rechercher une
lésion sténosante adénocarcinomateuse colique ( sigmoïde +++, angles
coliques ++)
-une perforation "couverte" peut se révéler par :
.un pneumopéritoine peu abondant et/ou
.une zone de "péritonite localisée" et/ou
.une collection liquide à distance (périsplénique , sous
phrénique droite, pelvienne+++) et/ou
.un rétropneumopéritoine …
Elles sont généralement la conséquence d'une perforation
d'un ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal ou de
l'estomac. Dans les cas douteux , l'opacification de la
lumière digestive au CT est un appoint précieux .