Chutes chez le Sujet Agé Urgence gériatrique La chute n’est jamais accidentelle F. CANNEVA La chute n’est jamais un événement banal I –FACTEURS DE RISQUES II – LES CAUSES PRECIPITANTES : conseiller PA et entourage IV – PRISE EN CHARGE IDENTIFIER les facteurs de risque de chute V - FRAGILITE (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15) La chute n’est jamais un événement banal • Fréquente et Grave un problème majeur de santé publique. • Témoin d’une désadaptation de PA à son environnement • 2 millions de chutes dont 90%> 65 ans • 12.000 décès par an • 40% des P.A hospitalisées pour chute sont orientées en institution. • 1/3 des cas: il existe un syndrome de post-chute: 1 Million de PA ne sortent plus • 50000 fractures du col fémoral • Rester > 1 heure au sol mauvais pronostique • Rester > 3 heures au sol 40% décès • • • • • La chute …. la hantise d’une nouvelle chute Crainte et la limitation spontanée de la marche Spirale de la dépendance. Ne pas occulter le retentissement psychomoteur et psychologique Urgence gériatrique pour prévenir le risque de récidive Signe de décompensation fonctionnelle entrainant une perte d’autonomie Marqueur de fragilité car cause majeure de morbidité Nécessité d’ un diagnostic étiologique et d’une prise en charge adaptée I -Facteurs de risques 1. L’âge (vieillissement) – – – – – Vision: contrastes champ visuel Système nerveux: sensibilité proprioceptive temps de réaction Muscle: sarcopénie force musculaire (fibres rapides) Os : ostéopénie résistance mécanique Cartilage : fragilité chondrocyte eau cartilage - Fragilisation de la fonction posturale 1. 2. 3. 4. 5. Élargissement du polygone de sustentation (diminution du contrôle cérébelleux) Temps d’appui unipodal 5s Pas irrégulier, ralenti, insuffisant Balancement du bras Réaction de parachutage 2 - Pathologies chroniques sous jacentes • Neurologique - centrale – AVC – Maladie neuro-dégénérative : démence, Parkinson – Canal lombaire étroit – Myélopathie cervicarthrosique - Périphérique – Neuropathies périphériques • Atteintes neurologiques et musculaires – Hyperthyroïdie – Myopathie cortisonique – Pseudopolyarthrites rhizomiques – Myasthénie • Ostéo-articulaires – Cyphoses ostéoporotiques – Coxarthrose, gonarthrose – Tendinite cheville dorsi-flexion – Orthopédiques (arthrose, goutte…) • Visuelles – D.M.L.A – Cataracte – Glaucome • Endocrinienne – Dénutrition protéino-énergétique • Psychiatriques – Phobie de la chute – Ralentissement dû aux épisodes dépressifs • Pathologies les capacités d’effort – Insuffisance cardiaque – Insuffisance respiratoire – Anémie 3 – Troubles de la marche • Douleur - Ostéo-articulaires: hanche ,genou, pied :boiterie ±terrain accidenté ( repos ,AINS , position antalgique) - Musculo-tendineux: étirement ( repos ,AINS , infiltration) - AOMI - Insuffisance veineuse: mollet, cuisse, surélèvement membres inférieurs - Canal lombaire étroit : radiculagies, paresthésies, crampes debout - Radiculalgies : toux , flexion lombaire , Lassègue : ( repos , AINS) • Déficit moteur - Démarche dandinante - Steppage ( amyotrophie loge antér-externe) unilatéral ou bilatéral • spasticité • ataxie cérébelleuse • proprioceptive : talonnante (sensibilité vibratoire) • vestibulaire : marche en étoile • À petits pas et rétropulsion du lacunaire • Astasie (rester debout ) abasie ( marcher) II – les causes précipitantes: informer , conseiller PA et entourage • Facteurs Extrinsèques – Habillage – Chaussures – Éclairage – Obstacles: tapis, sol glissant, marches, carrelage, fils électriques – Baignoire trop haute – Animaux domestiques – Changement d’environnement – Habitat mal adapté – Comportements C2H5-0H, malnutrition • Iatrogénie – – – – – – adaptabilité musculaire: myorelaxant vigilance: psychotrope, myorelaxant Troubles moteurs: akinésie des neuroleptiques Hypotension orthostatique: anti HTA, antidépresseurs, L DOPA Effets anti-cholinergiques: neuroleptiques Troubles de la conduction: • • • • • • B bloquant verapamil Amiodarone diltiazem digitalique quinidiniques – Troubles métaboliques : • • • • diurétiques Corticoïdes Laxatifs Vit D - Hypoglycémie : • • • • Sulfamides Insuline AINS Dextroproxiphè nes • quinidiniques • Cardiaques – – – – – Tr rythme supra ventriculaire ou ventriculaire Tr de conduction I.D.M Embolie Pulmonaire R.Aortique serré • Vasculaires – Hypotension orthostatique (IDM ? EP ?) • Neurologiques – – – – – – – AVC Confusion H.S.D Comitialité Parkinson H.P.N Processus expansif frontaux Métaboliques Hypoglycémie vigilance: psychotropes, myorelaxant Hyponatrémie calcémie Déshydratation anémie III – Les complications de la chute: • Traumatisme – Fractures 5% , col fémur 25% – Plaies, érosions, hématomes,rhabdomyolyse, • CPK • LDH • Ac urique • créatinine (Sérologie Anti-Tétanique ,Vaccination Anti-Tétanique) • Immobilisation prolongée – – – – – – Décubitus ,escarres, thromboses veineuses profondes Pneumopathie Rhabdomyolyse IRA >6 h Déshydratation Confusion Hypothermie • Médicaments : déséquilibre car retard de la prise du médicament - Glycémie - AVK - Anti-arythmiques (troubles de la conduction, FA) • Psychologiques – Syndrome de post-chute (cf diapos suivantes) • Signes : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation • Rétro-pulsion avec flexion des genoux lors du lever • Impossibilité de passer en anté-pulsion – Conséquences si pas de prise en charge: – Perte d’autonomie – Sidération des automatismes des équilibres de la marche • Régression psychomotrice, confinement au domicile, rétropulsion debout, marche précautionneuse et talonnate, pied aimanté au sol , astasie-abasie • Facteurs pronostics défavorables: > 1 h au sol et antécédents de chutes NB1 : Le syndrome post chute • Véritable sidération des automatismes posturaux • Souvent précoce dans les heures qui suivent la chute • Urgence gériatrique • Si non pris en charge, il évolue vers une perte définitive des possibilités de mobilité, d'orthostatisme et de marche ou syndrome de régression psychomotrice. • Déséquilibre arrière • La rétropulsion avec peur du vide antérieur - chute en arrière en position debout. • La rétropulsion est majorée quand une aide est apportée par une traction sur le membres supérieurs. • Les signes neurologiques : l'hypertonie qualifiée d'oppositionnelle • Disparition des réactions d'adaptation posturale et des réactions de protection • Les signes psycho-comportementaux: anxiété avec inhibition psychomotrice intense parfois véritable phobie de la verticalité. • Prise de conscience du vieillissement, de la fragilité,et de l'approche de la mort. • L'inhibition psychomotrice peut évoluer vers un syndrome dépressif • Le syndrome post-chute et le retentissement psychologique sont les conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes • Il peut conduire à une dépendance lourde • situation gériatrique typique du cercle vicieux pathologique, la chute venant décompenser une fonction posturale auparavant précaire. IV – Prise en charge 1. IDENTIFIER les facteurs de risque de chute Repérer les PA fragiles -dépister les sujets à risque • I- Interrogatoire serré – Circonstances – Histoire récente de la maladie (recherche d’une étiologie) – ATCD chutes, co-morbidités , signes d’accompagnement ou prodromes • II- Ex clinique: EGS – Gravité: rester au sol /lever seul / nombre chutes – Ex CVX : hypot IDM > Cs cardio – Ex neurologique: marche /équilibre/déficit moteur/ synd vestibulaire/démence/AVC – Ex rhumatologique : amplitudes articulaires – Ex Acuité visuelle: DMLA? Cs ophtalmo – Test marche: 4 recommendations • • • • Appui monopodal < 5s Stop walking when talking Timed get up and go test > 20 seconde Test Tinetti < 13 /28 cinétique – statique – risque de récidive si >1chute tous les 3mois • III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique » NFS-plaquettes » Iono, glycémie, calcémie » créatinine, » CRP, » albumine (20 j) ,pré-albumine (48 h) • IV - Bilan Ophtalmo et ORL 1-Evaluation de l'équilibre statique Directives pour le score : 1 = équilibre stable 2 = instabilité partiellement compensée 3 = instabilité prononcée, équilibre jamais atteint Normal Adapté 1 2 Equilibre assis droit sur une chaise Se relever d'une chaise (si posible sans aide des bras) Equilibre immédiatement après s'être relevé Equilibre debout yeux ouverts Equilibre debout yeux fermés Equilibre après un tour complet de 360° Résistance à trois poussées sternales Equilibre après rotation de la tête Equilibre en station unipodale + de 5 secondes Equilibre avec extension de la colonne cervicale Equilibre avec extension de la colonne cervicale et extension des membres supérieurs (attraper un objet qui serait au plafond) Equilibre en ramassant un objet à terre Equilibre en s'asseyant Anormal 3 2-Evaluation de l'équilibre dynamique lors de la marche Normal Anormal Equilibre au début de la marche Hauteur du pas Longueur du pas Symétrie du pas Continuité ou régularité de la marche Déviation du trajet Stabilité du tronc Largeur du pas Demi-tour pendant la marche – Test marche: 4 recommendations • • • • Appui monopodal < 5s Stop walking when talking Timed get up and go test > 20 seconde Test Tinetti < 13/28 cinétique – statique – risque de récidive si >1chute tous les 3mois • III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique » NFS-plaquettes » Iono, Glycémie, calcémie » créatinine, » CRP, » albumine (20 j) ,pré albumine (48 h) • IV - Bilan ophtalmo et ORL 2. AGIR sur les facteurs de risque de chute Parler aux aidants: surprotection (maternage), rompre l’isolement Activités physiques: marche tous les jours 20 mm Lutte contre la dénutrition kinésithérapie: exercice équilibre, mobilité , renforcement musculaire, stimulation, consignes précises (rééducation adaptée) Apprentissage du relever +++ - Activités de groupe ω équilibre Renforcement musculaire Stimulation - Iatrogénie : < 5 médicaments - Environnement: Chaussures adaptées /fixations + conformes? /éclairage/ barre d’appui/ pistolet et chaise percée Proposer des interventions individualisées adaptées - NB2 : les méthodes de réadaptation • Développer l'oculomotricité et favoriser la compensation de la diminution du champ visuel • Massage podal et mobilisation de la cheville et du pied stimulant les afférences somato sensorielles • Qualité du chaussage avec talon compensé • Feed-back visuel ou sonore pour améliorer la perception du déséquilibre. • Renforcement musculaire notamment au niveau des muscles antérieurs de la cuisse et les stabilisateurs du bassin • Mobilisations passives manuelles de la tibio-tarsienne pour obtenir si possible une amplitude au moins égale à 90° • Exercices en station debout • Anté-flexion du tronc en position assise pour le lever du fauteuil • Équilibre dynamique au cours de la marche • Apprentissage du relever du sol « position du chevalier servant » • Tenter une verticalisation. • Prise en compte des douleurs articulaires, de la désadaptation à l'effort, de l'anxiété • Les aides techniques à la marche sont proposées • Une psychothérapie de soutien devrait idéalement être débutée dès le premier jour • L'instauration d'un traitement antidépresseur doit largement être envisagée. - V FRAGILITE (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15) • Etat instable, de forte vulnérabilité aux évènements nécessitant une adaptabilité (mécanismes de compensation), stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux • Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjugée de l’âge, des maladies, du contexte de vie • Entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité Stade préclinique Stade(s) clinique (s) ( évolués) Stade pré-clinique : biomarqueurs ? (Ann Intern Med 2004 ; 141 : 489 – 492) Cortisol Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP) Facteurs de coagulation (Facteur VIII – D dimères) DHEA, IGF1 (Insulin growth facteur) Hémoglobine STADE(S) CLINIQUE (S) FRAGILITE = SYNDROME CLINIQUE 4 Domaines • Neuro-musculaire • Cognitif • Nutritionnel • Sensoriel Critères de Winograd (Jags 1991 ; 39 : 778 – 784) Critères d’exclusion Indépendant pour tous les ADL avant une maladie aiguë Dépendant sévère (état grabataire, maladie terminale, démence sévère) Critères d’inclusion (≥ 1) AVC Maladie chronique invalidante Confusion Dépendance ADL Dépression Chutes Réduction de mobilité Incontinence Malnutrition Polymédication Escarres Alitement prolongé Déficit sensoriel Réduction des transferts Problèmes familiaux / socio-économiques Conséquences du syndrome de fragilité (JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330) Mortalité (à 3 ans) x 1,71 Hospitalisations x 2 Perte d’autonomie x 3 Fractures de hanche x 1,57 Syndromes gériatriques – Chutes / syndrome post-chute – Syndrome confusionnel – Syndrome d’immobilisation – Syndrome de glissement – Iatrogénie Fragilité Evitable : prévention Réversible : dépistage (EGS) prise en soins suivi VI – E.G.S. 1 – (poly) pathologies 2 – (poly) médications 3 – Marche et équilibre 4 – Fonctions cognitives 5 – Thymie 6 – Etat nutritionnel POIDS 1 kg en 1 mois MNA :< 12 ALBUMINEMIE < 35 g/l 7 – Fonctions sensorielles 8 – Continence sphinctérienne 9 – Autonomie physique ADL : Activities Of Daily Living 10 – Evaluation sociale Conclusion • Pas de trouble ou trouble résolu – Prévention I « mieux vieillir » – Réévaluation tous les ans • Risque ou trouble persistant – Exercice physique- kiné- marche + équilibre – Modification des ordonnances – HypoT orthostatique – Problème visuel ,CVX – Modification environnement Bibliographie La prévention des chutes PA URCAMB no 24 HAS www;has-sante.fr Prévention des chutes PA INPES institut national prévention éducation santé Site état de Genève genéve.ch/maisonante/fr/entretiens/chute.html Programe Equilibr’age SFDRMG SOCIETE FRANCAISE DOCUMENTATION RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE 2OO5 COMMENT AMENAGER SON DOMICILE CHU DE NANTES ; Prescrire 97;17 171 202 204 DGS 2003