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Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ? A partir d’une étude de 2380 cas de iatrogénie relevés par des médecins généralistes français Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 15 décembre 2009 à Poitiers Julie CHOUILLY INTRODUCTION (1) • Définition étymologique : « ce qui est engendré par le médecin » • Milieu hospitalier – 144 000 hospitalisations/an – 1/3 évitable • En ambulatoire – 1,5 à 2 % des consultations – peu d’études retrouvées INTRODUCTION (2) • Loi du Code de la Santé Publique relative à la déclaration des effets indésirables • Sous-notification des effets indésirables auprès des CRPV : – 7 % des déclarations faites en 2007 proviennent des généralistes – 50 à 95 % de sous notifications selon les études • Causes retrouvées – incertitude quant à l’imputabilité – absence d’informations sur la nécessité de notifier les effets indésirables – moyen de déclaration inconnu – manque de temps QUESTION DE RECHERCHE Iatrogénie peu connue en médecine générale Sous-déclaration des effets indésirables auprès des CRPV Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie vue en médecine générale, compte tenu des contraintes de la pratique ? OBJECTIFS DE L’ETUDE • Déterminer si les médecins généralistes identifient la iatrogénie dans leurs dossiers médicaux • Décrire les informations recueillies sur la iatrogénie • Evaluer l’outil de déclaration actuel de la iatrogénie • Proposer une amélioration de la transmission de la iatrogénie en tenant compte des contraintes du terrain MATERIEL ET METHODE (1) Plan de l’étude – Première partie : étude descriptive de la iatrogénie en médecine générale – Deuxième partie : évaluation de l’outil de déclaration de la iatrogénie MATERIEL ET METHODE (2) Première partie • Type d’étude : descriptive transversale • Population étudiée : 47 médecins de l’OMG • Population de l’étude : 2380 cas de iatrogénie • Période de l’étude : du 1er octobre 2005 au 31 août 2008 • Inclusion : relevé des cas de iatrogénie par le RC « IATROGENE-EFFET D’UNE THERAPEUTIQUE», analyse des commentaires, encodage • Variables : 15 variables concernant les médecins, les patients, les consultations, les effets indésirables et les traitements INDESIRABLE MATERIEL ET METHODE (3) Deuxième partie • Description de l’outil de déclaration actuel : fiche CERFA • Enquête d’opinion auprès des médecins généralistes membres du COGEMS PC et de la SFMG , par envoi d’un questionnaire sur Internet – Leur identification et leur déclaration de la iatrogénie – Leur opinion sur le mode de déclaration actuel de la iatrogénie • Entretien avec la responsable du CRPV de Poitiers – Rôle des CRPV – Renseignements indispensables pour une déclaration – Projets, pratiques dans les autres CRPV RESULTATS (1) Les médecins • 112 médecins participant • 47 médecins relèvent la iatrogénie dans leur dossier (42 %) • Age moyen : 50,8 ans • Lieu d’exercice – 59,8 % en zone urbaine – 12,8 % en zone rurale • Relevé de la iatrogénie – 30 médecins : moins de 50 fois – 2 médecins : plus de 150 fois RESULTATS (2) Les patients • 1899 patients : 1116 femmes et 783 hommes • Sex Ratio : 0,7 • Age – 20,2 % de 50 à 59 ans, – 15,7 % de 40 à 49 ans – 15,3 % de 60 à 69 ans et de 70 à 79 ans RESULTATS (3) Les effets indésirables • 2313 effets indésirables retrouvés • Imputabilité − probable : 52,4 % − possible : 30,1 % − confirmée : 15,5 % • Type de iatrogénie − effet indésirable : 87,2 % − posologie inadaptée : 2,3 % − contre-indication : 0,9 % RESULTATS (4) Les appareils les plus représentés • la gastrologie (26,9 %) • la neurologie (14,6 %) • la dermatologie (14,2 %) Les effets indésirables les plus fréquents • la diarrhée (7 %) • les nausées/vomissements (6,6 %) • l’épigastralgie (4,6 %) Nombre d'effets indésirbales Effets indésirables 700 600 500 400 300 200 100 0 Appareils Nombre % Diarrhée 162 7 Nausée/Vomissement 153 6,6 Epigastralgie 106 4,6 Trouble du sommeil 84 3,6 Myalgie 83 3,6 Constipation Œdème des membres inférieurs (OMI) Eruption 74 3,2 71 3,1 69 3 Urticaire 63 2,7 Total 865 37,4 % RESULTATS (5) Les traitements • 1762 traitements incriminés : – 98,5 % de iatrogénies médicamenteuses – 1,5 % de iatrogénies non médicamenteuses • Prescripteurs : – Le médecin lui même : 66,1 % – Tiers médical ou paramédical : 22,5 % – Automédication : 1,7 % RESULTATS (6) Nombre de traitements Les classes thérapeutiques les plus représentées • le système cardio-vasculaire (28 %) • le système nerveux central (23 %) • les anti-infectieux (12 %) 600 500 400 300 200 100 0 Classes thérapeutiques Les traitements les plus fréquents • les antibiotiques (9,7 %) • les hypolipémiants (8,8 %) • les antidépresseurs (7,8%) RESULTATS (6) L’enquête d’opinion • 845 réponses en 6 jours de recueil, taux de réponse de 7,7 % • 9 médecins sur 10 notifient la iatrogénie dans leurs dossiers • 1 médecin sur 2 connaît le mode de déclaration officiel • Plus d’1 médecin sur 2 n’a jamais fait de déclaration auprès des CRPV – méconnaissance des moyens de déclaration : 16,8 % – effet indésirable trop connu : 13 % • 2 médecins sur 3 considèrent le mode de déclaration actuel inadapté • 1 médecin sur 2 propose des améliorations : – déclaration via Internet : 39 % – simplification de la démarche : 12,5 % RESULTATS (8) Entretien avec un médecin responsable de CRPV • Critères obligatoires de déclarations – effet indésirable – date de survenue – médicament en cause – identification du patient • Rôle consultatif du CRPV • Idées proposées dans les autres CRPV – réseau de médecins sentinelles • Pistes actuelles – système de télédéclaration avec les pharmaciens – déclaration par les patients DISCUSSION (1) Comparaison aux autres études • • Etude descriptive : résultats similaires Enquête d’opinion : confirme l’hypothèse de départ , conforme aux études Etude Durée Nombres d’EI Prescripteurs - Généralistes - Tiers - Automédic Classes Effets indésirables Moride (1997) 3 jours non consécutifs sur 3 mois 419 Fayolle (2006) 1 semaine Léro-Troublet (2009) 1 semaine La nôtre (2009) 35 mois 103 153 2355 77 % 19 % 2% Cardio-vasculaire Métabolisme Psychiatrique 69 % 29 % 1,5 % AINS Cardio-vasculaire Antibiotique 66 % 22 % 1,7 % Cardio-vasculaire Neurologique Anti-infectieux Cardio-vasculaire Psychiatrique Dermatologique Gastro-entérologique Neurologique Dermatologique Gastroentérologique Neurologique Dermatologique Non précisé Cardiovasculaire Neurologique Gastroentérologique Neurologique Dermatologique DISCUSSION (2) Limites et biais • Nombre de médecins • Constance des renseignements : qualité du relevé de la iatrogénie dans les dossiers • 1 seul médecin responsable de CRPV interrogé • Taux de réponse de l’enquête d’opinion DISCUSSION (3) Perspectives • Proposition de simplification de la fiche de déclaration, à utiliser via Internet • Information et formation des médecins • Déclaration par les patients ? CONCLUSION • Le recueil de la iatrogénie par le médecin, dans une activité habituelle et continue, apparaît possible • Une adaptation de la définition du Résultat de Consultation, permettant de relever la iatrogénie, est souhaitable. • Une information des médecins concernant l'utilisation du Résultat de Consultation « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE », pourrait généraliser son utilisation • Une simplification de la fiche de déclaration de la iatrogénie est envisageable et acceptable par le CRPV • Une déclaration par le média Internet est souhaitée par les médecins et serait facile à mettre en place Peut-on optimiser le recueil et la déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire, compte tenu des contraintes de la pratique ? A partir d’une étude de 2380 cas de iatrogénie relevés par des médecins généralistes français Merci de votre écoute Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine présentée et soutenue le 15 décembre 2009 à Poitiers Julie CHOUILLY
