LANDAU Raphaël - DESC Réanimation Médicale

Délai différentiel de positivation
des hémocultures simultanées
sur cathéter et en périphérie
pour le diagnostic d’infection
liée au cathéter
Differential time to positivity : a useful method for
diagnosing catheter related bloodstream infections
Raad et al Ann Int Med 2004;140:655-665
DESC Réanimation Médicale
2 Juin 2005
Raphaël LANDAU
Introduction
• Dispositifs intra veineux sont susceptibles
d’infection, mortalité, augmentation de la
DMS; surcoût, écologie bactérienne
• Diagnostic difficile : fièvre et frissons sont
sensibles mais non spécifiques, inversement
l’inflammation de site d’introduction est
spécifique mais peu sensible.
• Les méthodes de culture quantitative
(vortexage, ultrasonication) ou semi
quantitatives établissent le diagnostic
microbiologique.
Diagnostic
• hémocultures quantitatives : un rapport CFU
C/P supérieur à 5 est prédictif et spécifique de
bactériémie liée au cathéter.
• La mesure du délai différentiel (P-C>2h) de
positivation des hémocultures ont des
spécificité et sensibilité > 90%
Postulat
• Le ddp dépend de l’inoculum.
• La linéarité a été vérifiée in vitro.
Par exemple
une augmentation d'un log10 de la concentration
de départ correspond à un raccourcissement du
temps de positivation de
–140 minutes en moyenne pour S.aureus,
–85 minutes pour E.coli, et
–285 minutes pour C.albicans.
résultats similaires pour les SCN
Matériel et méthode
• Prospectif, monocentrique entre 09/99 et
11/00.
• Relevés : âge, sexe, comorbidité, durée de
séjour, durée de séjour en réanimation;
antécédent de greffe de moëlle, type de
catheter, nombre de lumières, site d’insertion
du catheter, and durée de cathéterisation.
Existence d’une neutropénie;
thrombocytopénie; infection intercurrente;
antibiothérapie; devenir de l’infection.
Infectious Disease Society of America guidelines
• Fièvre et frissons sans point d’appel
• Hémocultures simultanées positives au même
organisme définie par même espèce et même
antibiogramme
• et/ou culture semiquantitative positive
• et/ou culture quantitative >5 fois en central
• Durée CVC courte <30j< longue.
• L’investigateur determine les infections sur KT
ne connaissant pas le delai de positivité des
hémocultures prélevées simultanément.
Techniques de Culture
• Rampe Nettoyée à l’alcool ; 10 mL sang jeté.
• 20 mL partagés en 2 portions.
• 10 mL pour la methode quantitative
• 10 mL en culture aérobique
De même : 20 mL de sang en périphérie
Appareil relève toutes les 15’ la positivité
Cathéters ôtés à la discrétion du clinicien si
inutiles ou infectés ; 5-cm du bout mis en
culture par technique semiquantitative
Analyse Statistique
•
•
•
•
2 groupes : infection liée au KT et non liée
Différences entre les groupes testées au Chi²
Test de Fisher
The test de t de Student, ou test Mann–
Whitney utilisé pour les variables continues.
• Etablissement d’une courbe ROC, avec
estimation de l’aire selon une methode non
parametrique.
Résultats
3.5%
83.5%
9.8%
3.1%
5922 exclusions
Culture sur 119 KTC 62%
108 infections sur KT
83 infections non sur KT
Résultats
• Les patients avec une infection non liée au
catheter ont une surreprésentation de cancer
du sang avec antécédent de greffe de moelle ;
durée d’hospitalisation plus longue,
prédisposition à la neutropénie et
thrombopénie qui sont plus longues.
• Le matériel diffère, ainsi que les germes.
Aire sous la courbe ROC
0,89 ±0.03 (0,83 à 0,94).
173
18
• Première étude en nombre de DDP, seule à étudier le
sous groupe d’antibiothérapie et cathéters de courte
et longue durée.
• Quels critères pour doser les hémocultures
simultanées
• Quelle lumière prelever en cas de multilumière?
• Population : forte prévalence de cancer.
Conclusion
• Le ddp des hémocultures est une méthode
sensible et spécifique pour poser le diagnostic
d’infection lié au cathéter pour les patients
ayant un cancer et pour des catheters de
longue et courte durée de pose.
• Le sous-groupe de patients recevant une
antibiothérapie n’avaient pas de bons
résultats.
Critiques
• Quid des 5700 qui ont eu frissons et fièvre et
prélèvements négatifs
• Changement du site d’insertion
• Changement du cathéter
• Produits perfusés par la voie veineuse
• Changement des lignes veineuses
• Utilisation de la voie veineuse
Changement des lignes veineuses
• Population différente : centre de traitement du
cancer, taux de neutropénies élevé, proportion
de DIVLD, durée des cathéters, produits
passés dans les cathéters
Références
• Blot & al : Earlier Positivity of Central-Venous- versus Peripheral-Blood Cultures Is
Highly Predictive of Catheter-Related Sepsis. J Clin Microb. 1998;36(1):105–109
• Renaud & Brun-Buisson : Outcomes of Primary and CR Bacteremia A Cohort and
Case–Control Study in Critically Ill Patients. AJRCCM.2001;163:1584–1590.
• Rijnders et al : Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood
cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in
critically ill patients. CCM;2001;29(7):1399 –1403
• Zürcher et al : Colonization and BSI with Single- Vs Multi-Lumen CVC: A
Quantitative Systematic Review. Anesth Analg. 2004;99:177–182
• Randolph et al : Identification of central venous catheter-related infections in
infants and children. Ped CCM 2005; 6[Suppl.]:S19 –S24
• Catton et al In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream
infection: A comparison of quantitative culture, differential time to positivity, and
endoluminal brushing. CCM. 2005;33:787–791