Manifestations neurologiques des EI : Cas clinique Pr Ag W Hachfi

L’endocardite infectieuse: maladie fréquente et grave
Le diagnostic microbiologique : apport précieux
Optimiser le diagnostic microbiologique:
Bonne pratique des hémocultures et de l’examen
microbiologique des valves cardiaques
La microbiologie des endocardites infectieuses s’est
modifiée
Comment?
1/ Amélioration des systèmes d’hémocultures:
Modernisation (automatisation)
Optimisation de la composition des milieux de
culture ( cysteine; phosphate de pyridoxal)
2/ Développement des techniques moléculaires
(Bartonella, Tropheryma,….)
Les streptocoques- les entérocoques:
-Nbreuses espèces commensales de la cavité
buccale et des voies respiratoires ( S. mitis,
S.sanguinis, S.gordonii, S.oralis)
- Les streptocoques d’origine digestive (SGD,
SGB) et les entérocoques.
- Les streptocoques à croissance difficile, dits «
streptocoques déficients », 2 genres: Abiotrophia
, Granulicatella.
HC négatives / Rce aux ATB: échec thérapeutique
Les staphylocoques:
S. aureus+++
SCN
*valve native ou sur
valvulopathie non connue
S. epidermidis
S. lugdunensis!! ( EI très rare
mais très grave)
Si mauvaise identification:
S. lugdunensis=S. epidermidis:
conséquence grave sur la prise
en charge;
* Identification complète au
niveau de l’espèce+++
*Porte d’entrée cutanée
(endocardites du toxicomane à
Staphylocoques du cœur droit)
Porteurs de catheters veineux
Les bactéries à développement intracellulaire
(HC négative +++)
-Bartonella ( B. quintana/ B. henselae)
Sérologie , PCR
- Coxiella Burnetti (fièvre Q)
Sérogie, PCR
-Tropheryma whipplei ( mdie de Wipple)
PCR
-Chlamydia, exceptionnelle
Les bactéries du groupe HACCEK:
-BGN d’origine buccale:
Haemophilus (infulenzae, aphrophilus, parainfluenzae, paraphrophilus)
Actinobacillus
Cardiobacterium hominis
Capnocytophaga
Eikenella corroden
Kingella (kingae, denitrificans)
-Croissance extrêmement lente (3 à 4 semaines d’incubation)
et exigente ( subcultures sur milieux enrichis)
Autres: legionella, brucella, entérobactéries..
1/ les hémocultures
Un flacon anaérobie et un autre aérobie
Les milieux:
permettent l’isolement des bactéries les plus
souvent responsables d’endocardite (Staphylococque,
Entérocoques et Streptocoques)
•
•
Doivent contenir
de l’hémine et du nicotinamide-adéninedinucléotide (HACCEK)
Des radicaux thiols (L-cystéine): les streptocoques
déficients
Eviter les contaminants:
-L’antisepsie de la peau: 1à 2 min de contact avec
l’antiseptique (alcool à70° puis produit iodé)
-La désinfection du capuchon du flacon
d’hémoculture( alcool à 70° ou produit iodé)
qu’on laisse sécher avant usage.
-Ponction veineuse++; jamais de recueils de sang
par cathéter
prélever une quantité de sang suffisante:
-la densité des bactéries présentes dans le sang est
généralement faible
-Chez l’enfant cette densité est plus importante
-il existe une relation directe entre le volume de sang
inoculé dans les flacons et le rendement de la
technique
-10ml chez l’adulte, 2à 3 ml chez l’enfant
-!! Prendre en considération la dilution de sang dans le
bouillon (1/10): atténue l’effet de nombreux facteurs
antibactériens
Effectuer le nombre d’hémocultures nécessaire:
Endocardite : bactériémie permanente
3 séries d’hémoculture séparées de 30 à 60 min
Hémocultures et antibiothérapie:
Prélever les hémocultures avant antibiothérapie
Systèmes d’hémoculture supposés neutraliser
l’effet des antibiotiques: coût exorbitant,
utilisation fastidieuse, pas de réel apport
Examen et durée d’incubation des flacons
d’hémocultures:
-Suspicion d’endocardite: informer le laboratoire de
microbiologie
-les flacons sont inspectés en vue de rechercher des
signes de croissance 2 fois par jour
-flacons diphasique ( castaneda) pour certaines
espèces ( Neisseria, haemophilus)
Repiquage systématique précoce (72H) sur des
milieux enrichis
Prolongation de la période d’incubation jusqu’à 45j
Résultats des hémocultures:
-Dès la positivité de l’hémoculture:
ED et communication des résultats ( cocci, bacille)
: orientation de l’antibiothérapie
-les bactéries varient selon le type d’endocardite
mais restent dominées par les cocci à Gram
positif
Si les hc demeurent négatives:
*bactéries intracellulaires facultatives (Bartonella,
Legionella,Mycobacterium)
Le prélévement devrait être réalisé sur tube pour
technique de centrifigation lyse ( type tube
DuPont-Isolator)
Puis inoculer sur des milieux de culture
spécifique
*bactéries ne cultivant pas sur milieux acellulaires
Sérologie, PCR
2/Examen microbiologique des valves
Si chirurgie ou autopsie
- Étude histologique ( infiltrat inflammatoire,
végétations)
- Etude bactériologique
Valve recueillie dans un pot stérile ne contenant
aucun liquide
Transport rapide
Broyeur stérile + qq gttes de BHI
Examen direct après coloration de Gram
Ensemencement de milieux gélosés enrichis
adaptés
Ensemencement dans des flacons
d’hémocultures
Biologie moléculaire
Le reste de la suspension: -80°C (examens en
immunofluorescence directe/ cultures sur
systèmes cellulaires
1/EI à hémocultures positives:
-majoritaires ( 85%)
Streptocoques, entérocoque et staphylocoques
L’identification de l’éspèce n’est pas facile
Les galeries phénotypiques insuffisante:
séquençage de certains gènes (Abiotrophia
defectivia ou Granulicatella adiacens)
2/ EI à hémocultures « négativées » ( par les
antibiotiques)
L’utilisation d’hémocultures contenant des
résines adsorbant les ATB : apport limité
3/ EI à hémocultures souvent négatives:
Microorganismes à croissance lente ou difficile
Streptocoques déficients, HACEK, Brucella,
champignons
Amélioration du diagnostic: 4 semaines
d’incubation, subcultures appropriées
4/ EI à HC conventionnelles toujours négatives
Bartonella, Chlamydia, Coxiella, Tropheryma whipplei
Sérologie
Diagnostic moléculaire
Culture cellulaire
5/ EI sans micro-organisme identifiable
Contexte clinique, echographique et biologique et
en absence de toute antibiothérapie, aucune des
méthodes de diagnostic microbiologique
n’aboutit à l’identification de micro-organisme
Dans notre pratique hospitalière:
Effectuer les hémocultures de manière
rigoureuse
Quand la microbiologie conventionnelle n’est
pas concluante penser aux germes inhabituels
Optimiser le diagnostic microbiologique par les
méthodes moléculaires
Si chirurgie, faire toujours un examen
histologique et un autre bactériologique des
valves