Prévention de la dénutrition chez les patients traités par la dialyse

Prévention de la dénutrition chez les patients
traités par la dialyse péritonéale
Th. Lobbedez, M. Pujo, W. El Haggan, B. Hurault de Ligny,
B. Levaltier et J.-Ph. Ryckelynck
Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale, Centre hospitalier universitaire de Caen
La dénutrition est un problème fréquent et grave chez les
patients traités par dialyse péritonéale. La survie des patients
dépend de leur état nutritionnel à l’initiation du traitement par dialyse. Les principaux facteurs de dénutrition sont l’inflammation,
une dose de dialyse insuffisante, l’absorption glucidique péritonéale et la perte de protéines dans le dialysat. Chez ces patients il
existe une relation entre dénutrition, inflammation et maladies
cardiovasculaires. Pour prévenir la dénutrition il faut réduire l’inflammation en améliorant la biocompatibilité des solutions de dialyse et en optimisant le contrôle du bilan sodée. Il faut également
diminuer l’exposition de la membrane péritonéale au glucose et à
ses produits de dégradation. Pour limiter les pertes protidiques,
notamment en cas d’hyperperméabilité péritonéale, les solutions
de dialyse contenant des acides aminés peuvent être utilisées. Une
initiation précoce de la dialyse et une augmentation progressive de
la dose de dialyse correspondant à la diminution de la fonction
rénale résiduelle peuvent aussi être recommandées.
Malnutrition is a frequent and serious problem for patients
treated by peritoneal dialysis. Patients’ survival depends on their
nutritional status at the initiation of the dialysis treatment. Main
malnutrition factors are inflammation, insufficient dialysis dose,
peritoneal glucidic absorption and protein loss within the
dialysate. These patients show a relationship between malnutrition, inflammation and cardiovascular diseases. To prevent malnutrition, it is necessary to reduce inflammation by improving
dialysis solutions’ biocompatibility and optimising the sodium
regulation. The peritoneal membrane exposure to both glucose
and its degradation products must also be reduced. In order to
restrict protein losses, especially when peritoneal hyper permeability occurred, dialysis solutions containing amino acids can be
used. Early dialysis treatment and a progressive increase of the
dialysis dose corresponding to the decrease of the residual renal
function can also be recommended.
Mots-clés : Nutrition – Dialyse péritonéale – Inflammation.
Key words : Nutrition – Peritoneal dialysis – Inflammation.
La dénutrition est un problème fréquent et grave chez les
patients qui sont traités par dialyse péritonéale. Dans une étude
multicentrique internationale ayant concerné le statut nutritionnel de 224 patients traités par dialyse péritonéale, 32,6% des
patients présentaient une dénutrition modérée et 8% une dénutrition sévère.1 L’étude CANUSA a montré que la dénutrition est
un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients
traités par dialyse péritonéale.2 En outre, dans cette population,
la dénutrition et la diminution de l’albuminémie sont associées à
la durée d’hospitalisation.
Les principaux facteurs de dénutrition en dialyse péritonéale
sont l’inflammation, une dose de dialyse insuffisante, l’absorption
glucidique péritonéale, la perte dialytique de protéines et d’acides
aminés et l’augmentation de la pression intra-abdominale.
patients ayant une dénutrition en dialyse péritonéale.3 L’augmentation de la C-reactive protein (CRP) plasmatique, témoignant
d’une production accrue de cytokines pro-inflammatoires comme
l’interleukine 1 (IL-1), l’interleukine 6 (IL-6) et le tumor necrosis
factor (TNF-α), est associée à une augmentation de la mortalité
d’origine cardiovasculaire chez les patients qui sont traités par
dialyse péritonéale.4 Le syndrome inflammatoire des patients traités par dialyse est impliqué dans la survenue d’une dysfonction
endothéliale expliquant en partie la fréquence élevé de maladies
cardiovasculaires dans cette population.5 D’autre part les cytokines pro-inflammatoires augmentent le catabolisme protidique,
inhibent la synthèse d’albumine et ont un effet anorexigène. La
dénutrition favorise la survenue de complications infectieuses qui
sont elles-mêmes à l’origine d’un syndrome inflammatoire.
La réduction du syndrome inflammatoire doit donc être un
des axes de la prévention de la dénutrition chez les patients en
dialyse péritonéale.
Les solutions utilisées en dialyse péritonéale sont un des facteurs contribuant au syndrome inflammatoire.3 L’amélioration de la
compatibilité biologique du dialysat pourrait être un des moyens
permettant de prévenir la dénutrition en réduisant l’inflammation.6
■ Dénutrition et inflammation
en dialyse péritonéale
Il existe une relation entre insuffisance cardiaque, malnutrition et inflammation pouvant expliquer la mortalité élevée des
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session IV
Résumé • Summary
Ainsi il a été montré que la concentration d’IL-6 dans le dialysat
drainé est réduite lorsque le tampon de la solution est constitué
de bicarbonate et de lactate comparativement à un dialysat ne
contenant que du lactate.7 D’autre part il existe une relation
entre hyperperméabilité péritonéale et inflammation car la
concentration d’IL-6 dans le plasma et dans le dialysat est plus
élevée chez les patients ayant un test d’équilibration montrant
un transport péritonéal rapide des petites molécules.8 Or la perte
de protéines et d’acides aminés dans le dialysat est augmentée
lorsqu’il existe une hyperperméabilité péritonéale.
L’insuffisance cardiaque est une des causes de la dénutrition
dans le syndrome associant malnutrition, inflammation et athérosclérose. La production de cytokines pro-inflammatoires est
augmentée chez les patients ayant une insuffisance cardiaque
sans que l’on puisse affirmer que l’altération de la fonction myocardique en elle-même soit la cause du syndrome inflammatoire.9
L’insuffisance cardiaque en induisant une hypoxie tissulaire pourrait être responsable d’une augmentation de la production des
cytokines pro-inflammatoires.6 En dialyse péritonéale une extraction sodée quotidienne insuffisante, fréquemment observée chez
les patients ayant une hyperperméabilité péritonéale, est un facteur de risque de mortalité d’origine cardiovasculaire.10 L’utilisation de solution de dialyse contenant des polymères de glucose
pendant l’échange de longue durée en dialyse péritonéale continue ambulatoire ou en dialyse péritonéale automatisée permet
d’augmenter l’extraction sodée quotidienne.11 La biocompatibilité des solutions de polymères de glucose est supérieure à celle
des dialysat contenant du glucose.12 Un meilleur contrôle du
bilan hydrosodé des patients en dialyse péritonéale devrait permettre de réduire la fréquence de survenue d’une insuffisance
cardiaque et de la dénutrition qui lui est associée.
Enfin la concentration d’IL-6 et de TNF-α diminue chez des
patients insuffisants cardiaques traités par un antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine II.13 Un rôle favorable sur l’inflammation a également été attribué aux statines.14
session IV
■ Dénutrition et dose de dialyse
L’étude CANUSA a montré que la survie à deux ans des
patients en dialyse péritonéale dépend de leur état nutritionnel
au début du traitement.15
Il existe une corrélation positive entre la fonction rénale résiduelle et l’état nutritionnel à l’initiation du traitement par dialyse.16 D’autre part la clairance hebdomadaire de la créatinine en
dialyse péritonéale continue ambulatoire est corrélée avec les
principaux paramètres nutritionnels.15 La progression de l’insuffisance rénale s’accompagne d’une réduction progressive des
apports protéino-énergétiques qui favorise l’apparition d’une
dénutrition. Plus de 80% des patients ayant une dénutrition
sévère n’ont pas de fonction rénale résiduelle et n’atteignent le
plus souvent pas les cibles de dialyse adéquate.17 Une étude
récente a mis en évidence une corrélation positive entre le KT/V
total de l’urée, la fonction rénale résiduelle évaluée par la
moyenne de la clairance de l’urée et de la créatinine et l’apport
protéino-énergétique.18 Dans ce travail il n’existait pas de corrélation entre le KT/V péritonéal de l’urée et l’ingestion quotidienne
protéino-énergétique mais l’apport calorique correspondant à
l’absorption glucidique péritonéale n’était pas comptabilisé.
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La prévention de la dénutrition passe donc par une initiation
plus précoce du traitement par dialyse. D’autre part il est indispensable d’augmenter progressivement la dose de dialyse lorsque la
fonction rénale diminue en utilisant la dialyse péritonéale automatisée ou en transférant le patient en hémodialyse si la dialyse péritonéale ne permet plus d’atteindre les cibles de dialyse adéquate.
■ Dénutrition et absorption glucidique
péritonéale
Le glucose, utilisé comme agent osmotique dans les solutions
de dialyse est, du fait de son faible poids moléculaire, réabsorbé
par la membrane péritonéale durant le temps d’échange. L’absorption glucidique quotidienne en dialyse péritonéale correspond à un apport calorique de 400 à 800 kilocalories/j.19 Les glucides ont un effet anorexigène qui peut favoriser la dénutrition
protidique du patient. Le glucose intervient également sur la
motricité digestive en diminuant la vidange gastrique.20 D’autre
part il peut être responsable d’une obésité par augmentation de
la masse grasse, or les adipocytes sont un des sites de production
de la leptine et de l’IL-6.21
Le glucose et ses produits de dégradation sont toxiques pour
la membrane péritonéale et peuvent être la cause d’une augmentation de la surface vasculaire d’échange. Il a été montré
qu’il existe une relation entre l’état nutritionnel et la perméabilité
péritonéale. Les patients ayant une hyperperméabilité péritonéale ont une albuminémie, un taux de catabolisme protidique
normalisé et une masse maigre plus basse que les sujets dont le
péritoine est hypoperméable.22 L’élévation de la perméabilité
péritonéale observée au cours des péritonites se traduit par une
augmentation des pertes protéiques dialytiques.
Pour prévenir la dénutrition il faut réduire l’exposition de la
membrane péritonéale au glucose et diminuer sa toxicité. De
nouvelles solutions glucosées contenant peu de produits de
dégradation du glucose sont maintenant disponibles.23 L’utilisation d’autres agents osmotiques comme les polymères de glucose peut être recommandée dans cette indication. Pour limiter
la perte protéique et réduire l’exposition au glucose on peut utiliser des solutions de dialyse contenant des acides aminés notamment lorsque la perméabilité péritonéale est augmentée.
■ Dénutrition et perte dialytique
de protéines et d’acides aminés
Les pertes protéiques spécifiques de la dialyse péritonéale sont
de l’ordre de 6 g par jour et peuvent être doublées en cas de péritonite. Les pertes d’acides aminés sont d’environ 1,5 g par 24 heures.
Une étude prospective randomisée comparant un dialysat glucosé
à une solution contenant des acides aminés à la concentration de
1,1% a montré que chez les patients ayant une albuminémie inférieure à 35 g/l il était possible d’obtenir une augmentation significative de l’albuminémie après deux et trois mois de traitement.24
Les solutions contenant des acides aminés peuvent être utilisées chez les patients ayant une altération de l’état nutritionnel
dès le début du traitement par dialyse et en cas de péritonite ou
d’hyperperméabilité péritonéale.
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Cependant les solutions d’acides aminés peuvent entraîner
une acidose métabolique et une augmentation de l’urée sanguine
qui peuvent être préjudiciables à l’état nutritionnel du patient.24
Dans un travail comparant une solution contenant 40 mmol/l de
lactate à un dialysat à 35 mmol/l, il a été montré que l’amélioration
de la bicarbonatémie était associée à un gain de poids significatif à
l’issue d’une période de traitement de douze mois.25 Les solutions
dont le tampon est constitué de bicarbonate et de lactate permettent une correction supérieure de l’acidose métabolique.26 Ce type
de solution peut être associé au dialysat contenant des acides aminés pour améliorer le contrôle de l’équilibre acido-basique
■ Conclusion
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La dénutrition est fréquente et grave chez le patient traité
par dialyse péritonéale. La prévention de cette complication
passe par une initiation plus précoce de la dialyse, un contrôle de
la dose de dialyse, du bilan hydrosodé et par une amélioration de
la biocompatibilté des solutions.
Adresse de correspondance :
Dr Thierry Lobbedez
Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale
CHU Clémenceau
114, avenue G. Clémenceau
F-14033 Caen Cedex
E-mail : [email protected]
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Références