Téléchargez le PDF - Revue Médicale Suisse
publicité
REVUE MÉDICALE SUISSE Tour d’horizon de la dialyse péritonéale Drs STÉPHANIE LAPERROUSAZ a et VALÉRIE JOTTERAND DREPPER b Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 408-12 La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extrarénale largement utilisée dans le monde. En Suisse, malgré une récente augmentation de son incidence, elle reste peu proposée aux patients en insuffisance rénale terminale avec une prévalence en 2014 de 7,3 % comparée à 92, 7% pour l’hémodialyse, malgré des indications similaires et plusieurs avantages. Du point de vue technique, un cathéter idéalement placé au niveau du cul-de-sac de Douglas permet l’instillation de dialysat dans la cavité péritonéale. L’épuration des molécules ainsi que le passage de l’eau sont rendus possibles par les propriétés de membrane semi-perméa­ ble du péritoine. Dans cet article, nous reverrons les modalités techniques de la dialyse péritonéale ainsi que ses indications et ses avantages, de même que ses principales contre-indications et complications. Overview of peritoneal dialysis Peritoneal dialysis is a dialysis modality used worldwide. Despite offering several advantages, its prevalence in Switzerland in end stage renal disease population is dramatically lower than hemodialysis (7,3 % vs 92,7 % in 2014) although its incidence has recently progressed. Technically, a catheter is inserted into the Douglas’ pouch, enabling dialysate to be infused into the peritoneal cavity. The peritoneum acts as a semi-permeable membrane allo­wing for the removal of toxic substances and excess water. In the following article we will give an overview of peritoneal dialysis including its technical modalities, indications and main advantages as well as its contra­ indications and complications. Introduction Outre la transplantation, il existe deux méthodes d’épuration extrarénale pour les patients en insuffisance rénale terminale : l’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), cette der­ nière étant actuellement faiblement employée en Suisse (7,3 % vs 92,7 % en 2014, données du Registre suisse de dialyse). Il faut cependant s’attendre à une progression de cette prévalence car l’incidence de la DP augmente depuis deux ans. Cette tech­ nique est basée sur l’utilisation du péritoine comme mem­ brane semi-perméable, permettant ainsi des échanges entre le sang circulant dans les capillaires péritonéaux et le dialysat situé dans la cavité péritonéale. Historiquement, la première utilisation documentée d’une forme de DP remonte au XVIIIe siècle lorsque Christopher Warrick traita une ascite récur­ rente en drainant celle-ci puis en infusant dans la cavité péri­ tonéale un mélange de vin de Bourgogne et d’eau de Bristol.1 Technique de la dialyse péritonéale Membrane péritonéale et modèle des trois pores Le péritoine est composé principalement de trois éléments : les vaisseaux capillaires, le tissu de soutien (interstice) et la couche superficielle de cellules mésothéliales. La membrane capillaire constitue la barrière la plus importante à la filtra­ tion. La compréhension de la physiologie du transport de l’eau et des solutés au travers de cette membrane capillaire passe par le modèle, développé par le mathématicien Rippe, qui dé­ finit trois types de pores 2 (figure 1) : les petits pores, espaces intercellulaires avec un rayon moyen de 40 à 50 Å, permettant le passage de l’eau et des solutés de faible poids moléculaire ; les grands pores, espaces intercellulaires plus importants (rayon moyen de 250 Å), permettant le passage de molécules de grand poids moléculaire et finalement les ultra-petits pores (aqua­ porines), canaux transcellulaires d’un rayon moyen de 3 à 5 Å, laissant passer uniquement l’eau. Physiologie : diffusion, convection et genèse de l’ultrafiltration Le transport des solutés et de l’eau à travers la membrane péri­ tonéale s’effectue suivant deux mécanismes physiques dis­ tincts : la diffusion et la convection.2,3 Le phénomène de diffu­ sion est un transfert passif bidirectionnel selon le gradient de concentration des molécules de part et d’autre de la mem­ brane péritonéale. La convection est un transfert unidirection­ nel lié au gradient généré par un agent osmotique ainsi qu’à la pression hydrostatique. Il s’ensuit un mouvement d’eau à tra­ vers la membrane péritonéale entraînant le passage des molé­ cules du sang vers le dialysat. Outre l’épuration, la convection permet la genèse d’une ultrafiltration (UF), à savoir la sous­ traction d’un volume d’eau passant du sang au dialysat. Une partie du dialysat peut être réabsorbée (rétrofiltration) via les pores ou par les vaisseaux lymphatiques.3 L’UF nette, corres­ pondant à l’UF capillaire moins la réabsorption, est quantifiée en soustrayant le volume de dialysat infusé au volume drainé. fig 1 Modèle des trois pores V eau ; V petites molécules ; V grandes molécules. Lumière capillaire Aquaporine Petit pore Grand pore Endothélium vasculaire Cavité péritonéale a Service de médecine interne générale, b Service de néphrologie, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14 [email protected] | [email protected] 408 32_36_39068.indd 408 (Selon réf. 2). WWW.REVMED.CH 24 février 2016 18.02.16 08:55 néphrologie La fonction rénale résiduelle (FRR) est prise en compte dans la prescription du volume de dialyse nécessaire. Elle est mesurée par la clairance mixte de l’urée et de la créatinine sur une ré­ colte d’urine de 24 heures. Afin de la préserver, certaines me­ sures sont recommandées telles que le contrôle strict de la tension artérielle, l’inhibition du système angiotensine-aldos­ térone et l’éviction des néphrotoxiques dont le produit de con­traste iodé. (ISPD) est un KT / V hebdomadaire de l’urée de 1,7. La clai­ rance hebdomadaire de la créatinine est un autre paramè­tre reflétant mieux la clairance des moyennes molécules et les re­ commandations de l’ISPD sont d’atteindre 45 l / sem / 1,73 m2. Cependant, l’évaluation de la qualité de la dialyse ne se limite pas à ces deux marqueurs et il est essentiel d’intégrer les as­ pects cliniques tels que l’état général du patient, son statut nutritionnel et sa volémie. Le contrôle de l’anémie, des trou­ bles électrolytiques et du métabolisme phosphocalcique est également central.3 Cathéter de dialyse péritonéale Solutions de dialyse péritonéale Le cathéter de DP comprend généralement deux manchons afin d’assurer son maintien et de minimiser le risque de fuite et d’infection.3 Il est inséré dans la paroi abdominale, l’extré­ mité se plaçant idéalement au niveau du cul-de-sac de Douglas (figure 2). Il peut être implanté de trois manières différentes : par laparoscopie, offrant la possibilité de réaliser une adhé­ siolyse en présence de brides, par laparotomie ou à l’aveugle. Si elle est bien maîtrisée, aucune technique n’est supérieure aux autres.4 Les hernies abdominales doivent être corrigées avant le placement du cathéter. Ce dernier peut être utilisé en moyenne cinq à dix jours après la pose ou plus rapidement, selon l’urgence à débuter la dialyse. Il existe différents agents osmotiques, de catégorie cristalloïde ou colloïde (tableau 1). Le plus fréquemment employé est le glucose, disponible à trois concentrations différentes, géné­ rant des gradients osmotiques et donc une ultrafiltration d’in­ tensité croissante.3 Les acides aminés sont également utilisés comme agents osmotiques ; ils offrent l’avantage d’éviter une exposition glucosée trop importante, notamment chez les patients diabétiques. Une autre alternative est l’icodextrine, agent colloïde composé de polymères du glucose, dont l’avan­ tage est d’être peu réabsorbée en raison de son grand poids moléculaire. Ainsi, l’icodextrine peut être utilisée lors de longs échanges car elle permet une UF plus lente et continue.7,8 Elle est dégradée en oligosaccarides, principalement en maltose, et peut conduire à des valeurs erronées de glycémie ;3 il convient donc de choisir un glucomètre compatible chez les patients diabétiques. Fonction rénale résiduelle Qualité de la dialyse La qualité d’épuration des petites molécules est évaluée par le calcul de la clairance hebdomadaire de l’urée (KT / V de l’urée), comprenant la somme des clairances péritonéale et urinaire résiduelle. Suite aux résultats de l’étude CANUSA 5 qui démon­ tra l’impact de la quantité de dialyse sur la survie des patients et de l’étude ADEMEX,6 la dose minimale de dialyse recom­ mandée par la Société internationale de dialyse péritonéale Position du cathéter de dialyse péritonéale et système en Y fig 2 Poche de solution Péritoine Sur le plan électrolytique, les solutions de DP contiennent du sodium (environ 132 mmol / l) mais pas de phosphates ni de potassium,3 ce qui explique la très faible prévalence d’hyper­ kaliémie chez les patients en DP. La teneur en calcium est va­ riable (1,25 mmol / l ou 1,75 mmol / l), de même que celle en magnésium (0,25 mmol / l ou 0,75 mmol / l), permettant no­ tamment de s’adapter au métabolisme phosphocalcique des patients. Dialyse péritonéale continue ambulatoire ou dialyse péritonéale automatisée En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) (figure 3), le patient effectue classiquement trois échanges manuels Tableau 1 Solutions de dialyse péritonéale UF : ultrafiltration. Concentration de l’agent Types de solution Avantages Cristalloïdes Cathéter Glucose 1,36 % (15 gr / l) 2,27 % (25 gr / l) 3,86 % (40 gr / l) 347 mosm / l 398 mosm / l 486 mosm / l Isotonique Intermédiaire Hypertonique Acides aminés 1,1 % (11 gr / l) 365 mosm / l Entre isoto­nique et intermédiaire Epargne glucosée Icodextrine (polymère du glucose) 7,5 % (75 gr / l) 285 mosm / l Isotonique UF prolongée Solution de dialyse péritonéale qUF qqUF Colloïdes Poche de drainage (www.nephrocarefrance.fr). www.revmed.ch 24 février 2016 32_36_39068.indd 409 Osmolalité 409 18.02.16 08:55 REVUE MÉDICALE SUISSE fig 3 Exemples de DPCA et de DPA 1. Le patient réalise trois échanges manuels diurnes et un long échange nocturne. 2. Le patient est connecté au cycleur pour plusieurs cycles nocturnes et réalise un long échange diurne (ou est ventre vide). DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire ; DPA : dialyse péritonéale automatisée. 1. DPCA Echange à 08 h 00 Echange à 13 h 00 Echange à 18 h 00 Echange à 22 h 00 en sollicitant / formant l’entourage du patient et / ou en instau­ rant un passage infirmier spécialisé à domicile, en fonction des prestations disponibles au lieu de résidence du patient.11 Malgré la taille souvent volumineuse des reins lors de poly­ kystose, cette maladie ne représente pas une contre-indica­ tion à l’initiation d’une DP.12 Il en va de même pour les mala­ dies respiratoires chroniques et l’anurie qui, bien que rendant la prescription médicale plus complexe, ne devraient pas faire renoncer d’emblée à la mise en place de cette technique d’épuration extrarénale. Complications Les complications sont d’ordre infectieux ou non infectieux ; leur prise en charge est détaillée dans le tableau 3. Dans les complications non infectieuses, relevons, en raison de sa fré­ quence, la migration du cathéter, principalement causée par la constipation ; elle est à rechercher en premier lieu lors de difficultés de drainage et nécessite l’administration de laxatifs permettant le plus souvent un repositionnement adéquat du cathéter par les mouvements intestinaux. 2. DPA Déconnexion du cycleur à 8 h 00 Connexion au cycleur à 22 h 00 Pourquoi proposer la dialyse péritonéale ? = volume intrapéritonéal diur­nes d’une durée moyenne de quatre heures puis un long échange nocturne (8-10 heures), le plus souvent avec de l’ico­ dextrine. A chaque échange, le patient instille en moyenne deux litres de dialysat dans la cavité péritonéale en utilisant un système de double sac placé en Y, vidant d’abord le dialy­ sat présent dans la cavité péritonéale dans le sac en aval avant d’infuser le dialysat frais se trouvant dans le sac en amont (figure 2). En dialyse péritonéale automatisée (DPA) (figure 3), d’utilisation généralement nocturne, le patient connecte son cathéter à une machine automatisée de dialyse (cycleur) qui réalise le programme prescrit par le médecin. Ce système per­ met d’échanger de grands volumes, jusqu’à vingt litres sur la nuit. Durant la journée, le patient est soit ventre vide (sans dia­ lysat), soit ventre plein pour un long échange (12-15 heu­res), le plus souvent avec de l’icodextrine. Ces deux techniques sont comparables en termes de survie, d’effet sur la FRR, de contrôle volémique et de risque de péritonite.9 Plusieurs avantages peuvent être évoqués. Tout d’abord, les profils d’épuration et d’UF, réalisés lentement et en continu, sont plus physiologiques. Il n’y a notamment pas de fluctua­ tions hémodynamiques brusques, contribuant à une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients en DP.13 Cette stabilité hémodynamique et une gestion conti­ nue de la volémie expliquent la reconnaissance récente de la DP comme option thérapeutique en cas d’insuffisance cardia­ que réfractaire aux diurétiques, même en l’absence d’insuffi­ sance rénale significative.10 Par ailleurs, la prise en compte de la FRR permet d’adapter la dose de dialyse aux besoins d’épu­ ration de chaque patient et d’obtenir ainsi une prescription individualisée, modifiable au cours du temps (principe de la dialyse incrémentale). La flexibilité est un autre avantage, sou­ vent mis en exergue, offrant au patient une plus grande auto­ nomie dans l’organisation de son quotidien. Dans la même idée et selon les données de la littérature, les patients en DP parviendraient plus aisément à conserver l’emploi en cours à la mise en dialyse14 et resteraient professionnellement actifs plus longtemps. La qualité de vie quant à elle semble meilleure Tableau 2 Indications Outre l’insuffisance rénale terminale, il existe des indications extrarénales à la mise en place d’une DP ; la mieux décrite ac­ tuellement dans la littérature est le syndrome cardiorénal lors d’insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, associée ou non à une insuffisance rénale chronique significative.10 Contre-indications Il faut distinguer les contre-indications absolues de celles qui sont relatives (tableau 2),11 ces dernières étant souvent sur­ montables grâce notamment à des adaptations du domicile, 410 32_36_39068.indd 410 Contre-indications à la dialyse péritonéale Absolues Relatives • Antécédent de chirurgie abdominale majeure • Obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) • Hernies non opérables de la paroi abdominale • Maladie intestinale active • Défaut diaphragmatique important • Stomies Barrières physiques • Force ou dextérité insuffisante • Troubles visuels ou auditifs • Mauvaise hygiène • Syndrome de Diogène • Manque de place à domicile Barrières cognitives • Mauvaise compliance • Maladie psychiatrique • Démence ou troubles de la mémoire (Adapté de réf. 11). WWW.REVMED.CH 24 février 2016 18.02.16 08:55 néphrologie Tableau 3 Principales complications infectieuses et non infectieuses Caractéristiques Prise en charge Infectieuses Infection de l’orifice du cathéter • Tunnélite • Signes inflammatoires ± écoulement au niveau du cathéter Réaliser un frottis (microbiologie) Antibiotiques topiques • • Diagnostic clinique ± échographie du tunnel Antibiothérapie systémique, généralement 2 semaines Retrait du cathéter rarement nécessaire • • Péritonite Douleurs abdominales, liquide de dialysat trouble ± fièvre Répartition cellulaire, Gram et microbiologie à faire sur le liquide de dialysat • Survenant par continuité d’une infection d’orifice ± de tunnel, par manipulation erronée ou non stérile ou par translocation digestive • • • Antibiothérapie initiale empirique large couvrant les bactéries Gram + et Gram -, préférentiellement par voie intrapéritonéale, à adapter par la suite selon germe. Durée habituelle 2-3 semaines • Envisager le retrait du cathéter si péritonite réfractaire (absence de réponse au traitement après 5 jours), récidivante ou fongique Non infectieuses Obstruction mécanique du cathéter • Migration du cathéter • Obstruction par de la fibrine, du sang ou des cellules • Manchon omental autour du cathéter Si obstruction par de la fibrine, injecter liquémine ± urokinase Si manchon omental : laxatifs ± repositionnement par guide semi-rigide ± chirurgie Souvent associée à la constipation Diagnostic par radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) Laxatifs : résolution dans la plupart des cas Rarement : prise en charge chirurgicale pour repositionnement ± fixation du cathéter • • • Pneumopéritoine • • Fréquent et souvent asymptomatique, lié à la technique Si symptomatique (douleur irradiant dans les épaules), causé par l’injection accidentelle d’air suite à une mauvaise manipulation du cathéter • Vers l’extérieur : au niveau du site d’insertion du cathéter Vers l’intérieur : au niveau d’une hernie de la paroi abdominale, d’une hernie inguinale ou alors d’une brèche diaphragmatique (hydrothorax) • Diagnostic de la fuite par dosage du glucose dans le liquide (> glycémie) mais seulement si dialysat contenant du glucose • Localisation de la fuite par CT avec injection de produit de contraste par voie intrapéritonéale Suspendre la DP jusqu’à résolution si fuite mineure Réduction de la hernie ou fermeture de la brèche diaphragmatique par voie chirurgicale si fuite majeure • Discuter transfert (transitoire ou non) en hémodialyse (HD) Plus fréquentes avec l’utilisation de solutions à pH acide Utilisation de solutions à pH physiologique Maintien d’un petit volume de dialysat intrapéritonéal en fin de drainage • Apprentissage de la technique au patient • Fuite du dialysat • • Douleurs à l’instillation ou au drainage • Modifications de la membrane péritonéale Péritonite sclérosante encapsulante • • • • Zone de fibrose et d’épaississement de la membrane péritonéale Facteurs de risque : durée de la dialyse péritonéale (DP), exposition aux solutions riches en glucose, péritonites • • • • Complication tardive (> 5-10 ans après initiation DP), redoutée et souvent fatale • Anses intestinales piégées par le péritoine viscéral (coque fibreuse), entraînant une occlusion intestinale • Peut survenir après l’arrêt de la DP (par exemple : chez les patients greffés) • Facteurs de risque : durée de la DP, exposition aux produits de dégradation du glucose, péritonites Arrêt immédiat de la DP Aucun traitement efficace avéré, la chirurgie reste la seule option que celle des patients en hémodialyse mais toutefois moindre que celle des patients greffés.15 La question de la survie est un point central dans la discussion du choix de la technique de dialyse ; or, plusieurs études démontrent que la survie à long terme des patients en DP est comparable à celle en HD, voire meilleure dans les deux / trois premières années après l’initia­ tion du traitement.16 Finalement, la DP serait plus avanta­ geuse économiquement que l’HD, la greffe rénale restant l'op­ tion la moins coûteuse à long terme ;15 il manque toutefois des études solides de coûts-efficacité. CONCLUSION La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la DP et doit être préservée par des mesures adéquates ; elle est au cœur du concept de la DP incrémentale www.revmed.ch 24 février 2016 32_36_39068.indd 411 • Limiter l’exposition aux solutions contenant du glucose Evaluer les propriétés de la membrane péritonéale • Discuter transfert en HD • • où la dose de dialyse est modifiée selon son évolution et les besoins du patient, l’anurie n’étant toutefois pas une contreindication à l’initiation de ce mode d’épuration extrarénale. Les solutions de DP sont composées de divers agents osmo­ tiques aux propriétés différentes, permettant une bonne ges­ tion de l’UF et donc de l’équilibre volémique. Il existe plu­ sieurs schémas de prescription, classiquement soit de façon manuelle, soit à l’aide d’une machine automatisée (cycleur), voire par les deux, offrant ainsi la possibilité d’une grande flexibilité d’adaptation au mode de vie et aux besoins des pa­ tients. Il s’agit d’une technique d’épuration extrarénale sûre, efficace et de qualité au moins équivalente à l’HD, qui devrait être discutée et proposée au même titre à tout patient éligible. Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article. 411 18.02.16 08:55 REVUE MÉDICALE SUISSE Implications pratiques Le péritoine a les propriétés d’une membrane semi-perméable, permettant l’épuration des molécules et la filtration de l’eau excédentaire La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la dialyse péritonéale (DP) mais n’est toutefois pas un prérequis absolu à l’initiation de cette technique d’épuration extrarénale Le glucose est l’agent osmotique le plus fréquemment utilisé dans les solutions de DP ; il y a toutefois des alternatives permettant notamment une épargne glucosée et une ultrafiltration plus soutenue La DP peut être réalisée selon différents schémas, soit en réalisant des échanges manuels diurnes, soit en utilisant une machine de dialyse automatisée permettant un traitement nocturne La DP est une méthode d’épuration extrarénale qui peut être proposée à la majorité des patients atteints d’insuffisance rénale terminale 1Negoi D, Nolph KD. Nolph and Gokal’s textbook of peritoneal dialysis. Third edition. New York : Springer, 2009. 2Rippe B, Venturoli D, Simonsen O, de Arteaga J. Fluid and electrolyte transport across the peritoneal mem- brane during CAPD according to the three-pore model. Perit Dial Int 2004;24:10-27. 3 Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Philadelphia : Elsevier / Saunders, 2015. 412 32_36_39068.indd 412 4 Figueiredo A, Goh BL, Jenkins S, et al. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Perit Dial Int 2010;30: 424-9. 5Churchill DN. Implications of the Canada-USA (CANUSA) study of the adequacy of dialysis on peritoneal dialysis schedule. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl. 6):158-63. 6 ** Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis : ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20. 7Lin A, Qian J, Li X, et al. Randomized controlled trial of icodextrin versus glucose containing peritoneal dialysis fluid. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 1799-804. 8 Mistry CD, Gokal R, Peers E. A rando­mized multicenter clinical trial comparing isosmolar icodextrin with hyper­osmolar glucose solutions in CAPD. MIDAS Study Group. Multicenter investigation of Icodextrin in ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1994;46:496-503. 9 Bieber SD, Burkart J, Golper TA, Teitelbaum I, Mehrotra R. Comparative outcomes between continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis : A narrative review. Am J Kidney Dis 2014;63:1027-37. 10** Courivaud C, Kazory A, Crepin T, et al. Peritoneal dialysis reduces the number of hospitalization days in heart failure patients refractory to diuretics. Perit Dial Int 2014;34:100-8. 11 Blake PG, Quinn RR, Oliver MJ. Peritoneal dialysis and the process of moda­ lity selection. Perit Dial Int 2013;33: 233-41. 12Yang JY, Chen L, Chao CT, et al. Outcome comparisons between patients on peritoneal dialysis with and without polycystic kidney disease : A nationwide matched cohort study. Medicine 2015; 94:e2166. 13Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC, et al. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int 2002;62:104653. 14Muehrer RJ, Schatell D, Witten B, et al. Factors affecting employment at initiation of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:489-96. 15Haller M, Gutjahr G, Kramar R, Harnon­court F, Oberbauer R. Costeffec­tiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2988-95. 16** Kumar VA, Sidell MA, Jones JP, Vonesh EF. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int 2014;86:101622. * à lire **à lire absolument WWW.REVMED.CH 24 février 2016 18.02.16 08:55
