RÔLE DE L’AIDE-SOIGNANT AUPRES DE LA PERSONNE ATTEINTE D’INSUFFISANCE RENALE I –ANATOMIE Le rein est un organe le plus souvent pair situé dans l'abdomen, en arrière du péritoine, entre la 11e vertèbre dorsale et la 3e lombaire (pour le rein gauche) et la 12e et l'espace entre la 3e et la 4e lombaire (pour le rein droit). Le rein est donc rétro-péritonéal. Il assure, par filtration et excrétion d'urine, l'équilibre hydroélectrolytique (homéostasie) du sang et de l'organisme en général. Un seul rein (5% des individus) est nécessaire pour vivre et dans ce cas il s'agit le plus souvent du rein droit.. Ce sont des organes aplatis, ovoïdes. Leur hauteur est de 12 cm, leur largeur est de 6 cm, leur épaisseur est de 3 cm. Ces dimensions sont importantes à connaître car un rein fonctionnant mal va s'atrophier, ce qui facilite l'examen clinique et donc le diagnostic. Dans le langage populaire, on nomme souvent reins les muscles lombaires. Il s'agit d'un abus de langage et d'une erreur. LEGENDES : A. APPAREIL URINAIRE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. REINS URETERES VESSIE AORTE VEINE CAVE INFERIEURE ARTERES RENALES VEINES RENALES URETRE CHEZ L’HOMME 9. PROSTATE 10. TESTICULES CHEZ LA FEMME 11. VAGIN 12. UTERUS 13. OVAIRES/TROMPES B. REIN 1. 2. 3. 4. 5. ARTERE RENALE VEINE RENALE URETERE CAPSULE RENALE BASSINET 1 6. CALICE 7. ZONE MEDULLAIRE 8. ZONE CORTICALE C. NEPHRON 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GLOMERULE CAPSULE DE BOWMAN ARTERIOLE AFFERENTE ( amène le sang vers le glomérule) ARTERIOLE EFFERENTE (conduit le sang hors du glomérule ) TUBULE CONTOURNE PROXIMAL ANSE DE HENLE TUBULE CONTOURNE DISTAL TUBE COLLECTEUR VERS LES CAVITES EXCRETRICES 2 3 II - PHYSIOLOGIE Le rein assure la fabrication des urines par la filtration du sang. Il permet donc l’élimination des déchets toxiques (créatinine, urée, acide urique). Le rein est très irrigué. 20 % du sang filtrés seront filtrés au niveau des glomérules pour former 180 litres d’urines primitives qui seront ensuite modifiées dans le passage tubulaire pour aboutir à 1 à 2 litres d’urines définitives (75 à 80 % de réabsorption d’eau et de substances dissoutes dans le tube proximal ( sels minéraux et glucose)) (Le système artériel du néphron permet le passage en une minute de 1200 ml de sang au contact des structures urinaires. La perméabilité de la paroi des capillaires glomérulaires est supérieure à celle des capillaires périphériques et permet donc les échanges) Il intervient également dans : La régulation de la tension artérielle La minéralisation des os La fabrication des globules rouges = fonction hématopoïétiques L’équilibre acido-basique et hydro-sodé 1. QU’EST CE QUE L’INSUFFISANCE RENALE AIGÜE L’Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) se caractérise par la diminution rapide de la filtration glomérulaire (de quelques heures à quelques semaines) entraînant une rétention des déchets et de l’eau. Elle est habituellement réversible, et se manifeste par une oligurie voir une anurie. On distingue trois groupes d’IRA : IRA FONCTIONNELLE : Elle est liée à un débit sanguin rénal insuffisant, rencontré dans des situations telles que : les hémorragies, les brûlures, les déshydratations, les pertes digestives importantes (vomissements, diarrhées…), les réactions à certains médicaments. IRA ORGANIQUE : Elle est liée à une atteinte des glomérules, ou une atteinte vasculaire (artères rénales ou vaisseaux intra rénaux) et très souvent associée à une atteinte tubulaire (nécrose tubulaire) 5 IRA OBSTRUCTIVE : C’est une atteinte bilatérale c’est à dire l’obstruction des deux uretères par : Calculs Caillots sanguins Tumeur Abcès…. Les signes de l’IRA sont : Chute de la diurèse et +/- oedèmes Signes biologiques : (augmentation du taux d’urée, de créatinine et de potassium dans le sang) = surveillance infirmière Douleurs abdominales si obstacles Signes de choc dans le cas d’ IRA fonctionnelles : tachycardie, chute de TA…et signes visibles par l’aide-soignant : fièvre, pâleur, malaise, vomissements, dyspnée,…. Le traitement de l’IRA : Les médicaments néphrotoxiques doivent être prescrits avec prudence et il est nécessaire de surveiller rigoureusement la fonction rénale S’il s’agit d’une IRA obstructive : le traitement consistera à lever l’obstacle (grâce à une néphrostomie par exemple) Si l’IRA est grave : surcharge hydrique (oedèmes, OAP), hyperkaliémie, urée et créatinine élevées = la dialyse peut être nécessaire temporairement. 2. QU’EST CE CHRONIQUE QUE L’INSUFFISANCE RENALE L’Insuffisance rénale chronique (IRC) est une altération permanente et irréversible de la fonction rénale. Elle se manifeste par : Une anurie ou oligurie Une HTA (hypertension artérielle) Une hypocalcémie Une anémie entraînant une asthénie Une augmentation de la créatininémie, de l’urémie, et de la kaliémie Troubles digestifs : nausées, vomissements, perte d’appétit avec +/- anorexie Surcharge hydrosodée : oedèmes des membres inférieurs/OAP (œdème aiguë du poumon) 6 Cause de l’Insuffisance rénale chronique : Néphropathies : - diabétiques - infectieuses (pyélonéphrites) - vasculaires le plus souvent HTA Maladies glomérulaires Hérédité (polykystose) Maladies auto-immunes (lupus…) Examens le plus souvent réalisés : Bilan sanguin : Bilan urinaire : (cf. : rôle de l’aide-soignant) o Diurèse des 24 heures o ECBU o Bandelettes urinaires : mesure du pH, de glucose, de sang, de nitrites, de leucocytes, de protéines, de cétones dans les urines. o Protéinurie des 24 Heures Imagerie médicale : ex : RP (radio pulmonaire) pour apprécier la surcharge hydrique, Echographie rénale, Echo doppler des artères rénales et +/- scanner PBR : ponction biopsie du rein : étude histologique = diagnostic des néphropathies vasculaires et glomérulaires Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique Lorsque le rein ne fonctionne plus du tout on parle d’insuffisance rénale terminale. Les seuls traitements possibles seront : la dialyse ou la transplantation rénale. Certaines mesures permettent de ralentir la vitesse de progression de l’insuffisance rénale : o des diurétiques (lasilix) et autres hypotenseurs o conseils nutritionnels: cf. : schéma p.7 7 Participation importante de l’aide-soignant limiter l’apport en protéines limiter les apports hydriques si oedèmes, et si chute de la diurèse = restriction hydrique limiter les apports en sel si HTA, oedèmes limiter les apports en potassium limiter les aliments riches en phosphore (poisson, viandes, certains fromages…) Le régime est adapté dès lors que débute la dialyse, en fonction de l’état physiologique du patient et du type de dialyse choisit. Traitement de l’anémie : prescription d’érythropoïétine (EPO). Il ne retarde pas bien sûr, l’évolution de l’IR mais il permet aux patients d’être moins fatigués et limite les transfusions sanguines. 8 9 3. L’HEMODIALYSE (HD) L’hémodialyse est l’épuration extra-rénale du sang, à travers une mince membrane semi-perméable, appelée rein artificiel. Cette membrane sert de filtre afin de retirer l’eau et les déchets toxiques, présents dans le sang. L’hémodialyse se pratique en centre hospitalier ou en centre d’auto-dialyse. La fistule artério-veineuse : Pour cela il sera indispensable d’avoir un accès facile et répétitif à la circulation sanguine du patient. Est alors créée une FAV = fistule artério-veineuse : une intervention chirurgicale sous anesthésie locale, consiste à relier une artère et une veine située à proximité. Cette anastomose a pour effet de dilater de façon importante la veine. (cf :schéma) L’HD peut aussi être réalisée temporairement grâce à un cathéter de dialyse. (situé dans un gros vaisseaux) artère artère veines anastomose 10 4. LA DIALYSE PERITONEALE (DP) Cette technique consiste à utiliser la membrane péritonéale qui tapisse la surface des organes contenus dans l’abdomen, et qui est très riche en vaisseaux. L’élimination des déchets (urée, créat., acide urique) et d’électrolytes (K, Na, Ca, …)vont se faire au travers de cette membrane, entre la circulation sanguine et un liquide introduit dans l’abdomen : le liquide de dialyse péritonéale. (cf : schéma) Pour cela, il faut créer un accès au péritoine : une petite sonde souple, appelée cathéter (KT), est introduite dans la cavité abdominale où elle est fixée à demeure. La DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) se pratique à raison de 4 fois /jour par système de poches de 2 litres : Injection : 10 minutes Stase : 4 heures Drainage : 30 minutes La dialyse péritonéale sur machine : la machine règle automatiquement les entrées et sorties du dialysat suivant les besoins du patient. Les séances s’effectuent la nuit au domicile du patient. Ces 2 systèmes (HD et DP) d’épuration sont laissés au choix du patient le plus souvent. Le médecin peut imposer l’une ou l’autre en cas de contre-indication. La dialyse péritonéale cathéter de dialyse 11 5. SPECIFICITES DES DEUX METHODES DIALYSE PERITONEALE HEMODIALYSE Diurèse conservée = pas de RH et régime moins strict Anurie/ RH à 750 cc/jour car risque d’oedèmes Déplacements plus faciles 3/semaine pdt 4 à 5 h = réservation lors de déplacements, vacances, horaires imposés En centre = sécurité Patients autonomes (à domicile) – responsabilité plus grande Dialyse plus douce FAV : risque hémorragique et thrombose Dialyse moins onéreuse Suivi médical régulier et personnel spécialisé KT abdominale = risque infectieux Contact avec d’autres patients. Promiscuité plus ou moins appréciée Désagrément de la ponction Stockage matériel 4 échanges par jour Fatigue et légers troubles circulatoires après la dialyse, notamment chute de TA 6. LA TRANSPLANTATION RENALE Dans certains cas la patient peut également bénéficier d’une greffe rénale soit : D’un donneur décédé D’un donneur vivant Spécificités de la transplantation : Vie plus proche de la normale avec arrêt des dialyses Absence d’abord vasculaire (FAV et KT) Visites régulières chez le médecin Risque de rejet du greffon Prise continue de médicaments immunosuppresseurs avec effets indésirables Plus exposés aux risques infectieux 7. EPIDEMIOLOGIE Il y a en France entre 1,74 et 2,5 millions de personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique. (avant le stade terminal) 45 000 personnes en IRC terminale dont 26 à 29 000 personnes dialysées et 15 000 ayant une greffe rénale fonctionnelle. 7000 nouveaux cas d’IRCT par an. 12 Avec une fréquence 2 fois plus élevée dans les départements d’Outre-Mer qu’en métropole. Le nombre de patients dialysés augmente de 5 à 6 % par an, essentiellement chez les sujets de plus de 65 ans, en cas de diabète de type 2 et de maladies cardio-vasculaires. On estime qu’actuellement, 25 % des malades qui débutent un traitement par dialyse ont plus de 75 ans. L’incidence de l’IRC terminale en France est inférieure à celle de la Belgique, de l’Espagne, et de l’Allemagne ; elle est trois fois plus faible qu’aux Etats-Unis. III- RôLE ET SURVEILLANCE DE L’AIDE-SOIGNANT L’aide-soignant a pour fonction : De participer à la surveillance des entrées et sorties : application des RH(restrictions hydriques et diurèse) D’appliquer et de contrôler les régimes alimentaires De peser les patients De participer à la surveillance des oedèmes D’assurer une bonne hygiène corporelle De participer aux transmissions orales et écrites De participer à l’information du patient et à son éducation en vue de son retour à domicile. 1. Surveillance des entrées et sorties Chaque matin l’aide-soignant réalise le total de la quantité hydrique consommée par le patient lors des dernières 24 heures. Le total des apports hydriques prend en compte : l’eau, le café, le thé, le chocolat, le potage, le jus d’orange,… La quantité de boisson sera fonction de la restriction hydrique prescrite ou non par le médecin. L’aide-soignant assure donc au cours de la journée, le respect de la prescription en ne mettant à disposition du patient que la quantité autorisée, et en informe le patient : o Un verre correspond à 80 ml o Un bol correspond à 250 ml Chaque matin l’aide-soignant réalise le relevé de la diurèse des 24H : recueil des urines sur une durée de 24H (le plus souvent de 7H à 7H le lendemain) dans des bocaux. Pour effectuer cet examen le mieux possible, l’aide-soignant doit : Expliquer au patient l’intérêt du recueil de toutes les mictions Lui demander d’uriner dans le bassin ou l’urinal afin de recueillir les urines dans les bocaux Ne pas jeter les urines Demander au patient d’uriner dans le bassin avant d’aller à la selle ou d’informer le personnel en cas de pertes d’urines. 13 Lors des incontinences urinaires, l’aide-soignant doit toujours noter les pertes d’urines dans le dossier de soins car en néphrologie, l’absence d’urine est toujours pris en compte et justifiée. L’aide-soignant doit également contrôler l’urine : La quantité La couleur L’aspect L’odeur 2. Application et surveillance des régimes alimentaires Les régimes les plus souvent prescrits aux patients insuffisants rénaux sont : Le régime sans sel Le régime pauvre en potassium Il faudra donc vérifier le respect du régime à la réception du plateau (absence de légumes et fruits, secs et crus) et vérifier l’absence de nourritures personnelles telles que : chocolat, cacao, bananes très riches en K. Même chose pour le régime sans sel. 3. Surveillance du poids L’aide-soignant assure la pesée quotidienne des patients (parfois moins, mais sur prescription médicale). Si possible à la même heure et avec la même balance pour avoir une surveillance fiable. La perte ou la prise de poids sont des éléments très importants chez les insuffisants rénaux , qui doivent être transmis et pris en compte. Perte de poids = élimination d’eau Prise de poids = rétention d’eau 4. Surveillance des oedèmes Lors des soins d’hygiène, l’aide-soignant pourra observer l’aggravation ou la diminution des oedèmes, qu’il devra transmettre. Les oedèmes sont généralement localisés au niveaux des régions déclives : membres inférieurs ou flancs chez les personnes âgées alitées, ou au niveau des régions où le tissu cellulaire est plus lâche : paupières, dos des mains,… Leur aspect montre une augmentation de volume des tissus, et à la palpation on retrouve des signes de godet, et de douleurs. 5. L’hygiène corporelle L’aide-soignant doit contribuer à une hygiène corporelle rigoureuse car les patients insuffisants rénaux sont fragilisés du fait de leur pathologie. Il devra être d’autant plus vigilant pour les patients porteurs de sonde urinaire (risque infectieux important) : 14 Certains protocoles prévoient la réalisation de la petite toilette à l’eau stérile ou l’eau minérale Les soins des zones telles que les KT de DP et/ou KT d’HD seront assurés par les infirmières. Il est important de ne pas mouiller les pansements (protection avant douche) L’aide-soignant doit signaler la présence d’éventuelles croûtes ou autres sur la FAV. 6. Transmissions orales et écrites Toute observation devra être transmise oralement à l’infirmière ou au médecin, et notée dans le dossier de soins du patient. IV – REPERCUSSIONS PSYCHOLOGIQUES DE L’INSUFFISANCE RENALE ET DE SES TRAITEMENTS 1. A L’ANNONCE DE LA MALADIE Pour le patient la perception de la maladie et de l’organe malade est souvent floue,: l’organe malade est interne, on ne le voit pas, et l’insuffisance rénale n’est pas une pathologie douloureuse. Le patient peut-être fatigué, nauséeux, avoir des oedèmes mais il ne souffre pas du rein. L’insuffisant rénal chronique est atteint d’une maladie mortelle, il vient à l’hôpital non pas pour guérir mais parce que les médecins lui proposent un traitement de substitution, permettant de reculer l’échéance de la mort. Le traitement par dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) ou par transplantation, instauré au stade terminale de l’IRC permet désormais une survie prolongée d’environ 25 ans pour l’hémodialyse, d’environ 20 ans pour la transplantation rénale et d’environ 10 ans pour la dialyse péritonéale. Chacun de ces traitements comporte un certain nombre d’avantages et d’inconvénients. (cf : tableau =spécificités des 2 méthodes et transplantation rénale) Le traitement est choisit en fonction de l’état général, des habitudes de vie, de l’âge du patient. Et au cours de sa maladie, le patient peut bénéficier d’un de ces traitements ou des trois. Pour une meilleure compréhension de sa pathologie, le patient reçoit progressivement les informations (le patient a besoin de temps pour accepter sa maladie et son traitement). De plus, les informations sont très souvent délivrés en présence d’un membre de la famille (ou autres) avec accord du patient. Cela permet au patient de bénéficier d’un soutien à l’extérieur. (ex : aux épouses pour les régimes…) 15 2. A L’ANNONCE DE LA DIALYSE (HD –DP) Lorsqu’on lui parle de dialyse, l’insuffisant rénal connaît une bascule dans son existence (choc). La confrontation avec la réalité ne peut être évitée : une réalité à la fois dramatique par son côté morbide et rassurante car une solution leur est proposée. La vie du patient dialysé est parfois décrite comme une vie entre parenthèses. Avec la dialyse il y a rupture ; tout ce qui est bon est vécu comme menacé ou perdu. Les malades évoquent des sentiments de peur continuelle, des sentiments d’étrangeté de vie, de certitude de mort imminente et inéluctable et surtout une perte de goût et de l’espoir de vivre. Ils ne comprennent pas ce qui leur arrive. La sensation physique des limites du corps s’exprime souvent par un constat : « je n’y arrive pas, je m’essouffle pour un rien… ». Le corps est vécu comme un corps constamment blessé incapable de fonctionner seul. En général, la première hémodialyse marque la fin d’une période d’attente vécue dans l’anxiété, elle apporte le soulagement. On sait, en effet, qu’il est souvent plus angoissant d’attendre un événement redouté que de le vivre. De plus, après quelques séances, les patients se sentent moins fatigués, moins nauséeux, les oedèmes disparaissent. Ils retrouvent de l’énergie. Au cours de la phase chronique, le patient intègre le caractère chronique de la maladie. Il prend conscience que sa vie continue et s’adapte à la dialyse. Certains malades acceptent moins bien la maladie, la refusent et manifestent des signes d’agressivité ou de dépression. L’agressivité provient souvent d’une anxiété du patient. Elle peut prendre la forme d’une mauvaise humeur, d’un mécontentement permanent, de remarques piquantes ou d’ironie. La dépression est un des premiers troubles rencontrés chez les dialysés, surtout chez les sujets âgés. Elle se manifeste à des degrés différents par des pleurs, une apathie, anorexie, parfois des tentatives de suicides sous forme déguisées comme des écarts de régime (ou syndrome de glissement) La perspective d’une transplantation peut rendre le quotidien moins difficile. 3. A L’ANNONCE DE LA TRANSPLANTATION La greffe est une expérience à la fois somatique et psychologique. Non seulement le nouveau rein doit être toléré par le corps, mais il doit aussi devenir partie intégrante de l’image du corps de celui qui le reçoit. Si pour la transplantation rénale, l’enjeu n’est pas aussi vital qu’avec des organes comme le cœur, elle n’est pas non plus une guérison. Son échec ne signifie pas nécessairement la mort mais le retour à la dialyse. En effet, sur bien des points, le 16 trajet du transplanté reste aventureux avec des risques de complications infectieuses, de rejet,… De plus, le travail psychologique du patient transplanté est fait de différentes phases plus ou moins importantes selon qu’ils s’agissent d’une greffe de donneur vivant (familiale) ou décédé. 4. LES TROUBLES CORPORELS Quelque soit le traitement de l’insuffisance rénale, il y a une modification du schéma corporel, s’accompagnant d’une dimension psychologique : FAV, KT d’hémodialyse, KT de dialyse péritonéale, greffon. La fistule artério-veineuse : le patient doit s’habituer à la présence d’une cicatrice qui va évoluer entraînant parfois une excroissance. Le souffle de la FAV (correspondant au passage du sang) peut parfois les gêner. Il y a aussi des contraintes vestimentaires : plus de montre ou bracelet ou chemisier à ce bras pouvant entraîner un phénomène de compression. Le KT d’hémodialyse : il peut être douloureux, gênant, physiquement et moralement, et nécessite une vigilance rigoureuse de la part du patient et du soignant. Il entraîne un constant rappel de la maladie. Le KT de dialyse péritonéale : il est définitif pour la dialyse donc toujours apparent avec la présence d’un pansement abdominal pouvant entraîner une gêne dans la vie quotidienne : torse nu ; baignade… Le greffon : intervention chirurgicale sous anesthésie générale laissant une cicatrice. Le « parcours » de l’insuffisant rénal est difficile car le traitement est lourd et contraignant. Par conséquent, les répercussions psychologiques sont importantes. Toutefois il faut aussi souligner, que de nombreux patients vivent aujourd’hui très bien avec ces traitements, autant sur le plan physique que moral. 17