Revue de morbi-mortalité en dialyse Dr A Caillette-Beaudoin, Anne Marie Marin CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon CALYDIAL : un établissement de santé orienté insuffisance rénale (IRC) Un centre de santé (IR « non terminale ») 160 patients dialysés dont 1/3 en centre, 1/3 en autodialyse, 1/3 à domicile – Patients « chroniques », – Dialysés jusqu’à la transplantation (25%) ou le décès – 50% de néphropathies diabétiques – Moyenne d’âge : 70 ans (à vérifier) Une équipe : 4 médecins néphrologues, 28 IDE CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon RMM Une approche basée sur les RESULTATS – Une réflexion collective – Critiques constructives des pratiques professionnelles En pratique : évaluation rétrospective systématique – Des causes des décès – Et/ou de certaines complications morbides des patients d’un service ou d’un établissement Répond à la Référence 41a du manuel de certification V2 – 2007 CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Objectifs Déterminer le caractère évitable ou non de l’évènement indésirable et sa gravité Identifier les défaillances Rechercher une prise en charge alternative qui aurait permis de prévenir cette complication Ou agir sur les facteurs en cause Pour diminuer la probabilité de récidive par la mise en place d’actions correctives CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Méthode d’évaluation de la qualité des soins selon Donabédian (1998) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon MISE EN PLACE EN DIALYSE CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Les nécessités de base La volonté de l’équipe Une méthodologie Une organisation – Règlement intérieur – Médecin référent – Planning de réunions – Fiche de signalement et de suivi de l’évènement CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Sélection des évènements « sentinelles » Un décès (tous?) Certaines complications – Les hospitalisations non programmées – Les dysfonctionnements de la voie d’abord – Les consultations aux urgences – Les infections péritonéales – Les débuts de dialyse en urgence – Les échecs d’appel de greffe CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Fiche spécifique informatisée sur un logiciel de gestion des connaissances (Ardans Knowledge Maker) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Réunion MM Participants Choix animateur et secrétaire - L’ensemble des médecins du service - Invitation de médecins experts au besoin - Le personnel para médical concerné (DP ainsi que HD) sur invitation. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon SN-SFD 11.09.07 Lyon Présentation du dossier Discussion Recherche des causes Événement évitable ? Oui Actions d’amélioration Non CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Dossier classé Événement évitable: Oui Médecin responsable Recherche de causes et de solutions Revue de bibliographie Revue d’une procédure Réunion MM: Clôture de la fiche Suivi des Actions Décision d’actions CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon SN-SFD 11.09.07 Lyon 065829 Signalement Préparation Réunion Action CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Et après ? Les dossiers sont anonymisés Les feuilles d’émargements valorisent l’activité RMM de chaque praticien Rapport annuel transmis au président de CME – – – – – – Nombre de réunions, Nombre moyen de professionnels, Nombre de dossier signalés, analysés, Taux d’évitabilité, Nombre d’actions correctrices proposées, Nombre d’actions mises en œuvre. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Année 2006 : bilan RMM Patients – 195 patients traités par HD (132) ou DP (63) – Age moyen de 63,9 ± 15,7 ans (38 – 92) – Lieu de traitement HD centre : 67 ATD : 55 Domicile : 11 DP : 63 La durée moyenne de traitement 51,9 ± 105,4 mois (HD : 66,4 ± 125,2 DP : 21,3 ± 16,3 mois) RMM : – 6 réunions – 104 fiches de signalements CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Année 2006 : évènements « sentinelles »? 104 évènements sentinelles (53 DP, 51 HD) chez 78 patients (1/4 avec plusieurs évènements) – – – – – – – 73 hospitalisations non programmées 4 hospitalisations programmées mais compliquées 6 péritonites en DP 8 consultations aux urgences 8 décès hors hospitalisation 4 dysfonctionnement KT HD 1 échec appel de greffe Age moyen 72,8 ± 12,2 ans Durée moyenne d’hospitalisation : 12,8 ± 11,8 jours (1 – 54) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Année 2006: Evitabilité? Évitable s Diagnostics Cardio-vasculaires Gravité 1 2 6/27 10 17 19/31 17 13 1/8 5 2 4/6 4 2 n = 27 Infectieux n = 31 Rhumato n=8 Inadéquation épuration n=6 CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Année 2006 : des actions correctives de trois types 1. Modifications de pratiques médicales 2. Action d’éducation des patients – – Manipulation en DP des patients et des IDE Programme d’éducation thérapeutique (autosurveillance, diététique, …) 3. Actions de prévention – Programme de télémédecine : « style intelligent » pour surveillance du poids et de la PA des dialysés à domicile CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Année 2006 : actions correctives Quelques exemples CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Cas 1 : un décès en HD Homme de 66 ans éthylique, DIR DP avril 2003 puis transfert en HD en février 2007 03/04/2007 : vomissement en fin de dialyse, inhalation, arrêt cardiaque réanimé, laparotomie pour occlusion, péritonite sclérosante, et décès le 05/04/2007 Analyse : EVITABLE – Dd occlusif en dialyse : CAT ? – Péritonites sclérosantes en DP ? Action : – Formation soins d’urgence en dialyse – Scanner abdominal systématique pour tout patient transféré de DP en HD avec trouble du transit CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Cas 2 : signalement itératif Trois chutes avec fractures du col du fémur Bibliographie – Recherche des causes de chute des patients dialysés : Am J Kidney Dis 2005 jan ; 45 (1) : 148 – 53 - Parmi les causes : prescription des neuroleptiques et antidépresseurs : hypotention orthostatique Actions : « allègement » ordonnance CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Cas 3 : suivi des péritonites Déclaration des infections péritonéales Action : – Recherche des causes – Réévaluation systématique des manipulations pratiques des patients ou des IDE du domicile avec les infirmiers de DP. Suivi des actions : – Évolution du taux de péritonites CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon Conclusion La RMM, par une approche par les résultats, permet La mise en évidence de problèmes sous estimés, L’amélioration des pratiques par la recherche des causes évitables, De renforcer la cohésion et le dynamisme de l’équipe médicale, De passer d’une culture de la culpabilité à la responsabilité CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon