Une fistule artério veineuse fonctionnelle pour chaque patient
publicité
Une fistule artério veineuse pour chaque patient hémodialysé Dr M. Beruard, Dr F. Combarnous, Dr J. Finaz de Villaine, M M.Boogaerts Capio Clinique du Tonkin, service hémodialyse 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 1 Une FAV pour chaque patient hémodialysé Les accès vasculaires des hemodialysés • Maillon faible du traitement de suppléance des HD chroniques • Source de préoccupation quotidienne en hémodialyse • 1ère cause de morbidité et d’hospitalisation • Regain d’intérêt Précarité croissante de l’état vasculaire Publications Campagnes d’information • Fistula first • Catheter last • Catheter out 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 2 Une FAV pour chaque patient hémodialysé Objectif prioritaire : 2 raisons essentielles 1. La qualité du traitement en hémodialyse dépend directement de la qualité de l’accès vasculaire 2. Stratégie d’optimisation du traitement de suppléance : HDF on-line Préalable indispensable : la qualité de l’accès vasculaire 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 3 Accès vasculaire idéal 3 critères : Longue durée d’utilisation Débit sanguin élevé Faible taux de complications 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 4 Trois types d’accès vasculaire permanent Fistule artério veineuse native (FAVn) Pontage artério veineux Accès veino veineux 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 5 Longue d’urée (1) d’utilisation Débit sanguin élevé (1) Faible taux complications (1) Score total (3) Cathéter permanent 17 % * + -- + -- -- 0.5 - 1 Pontage AV 3%* + -- + + -- 1.5 FAVn 80 % * + + + 3 * Étude régionale Rhône Alpes 2006 (plus de 1000 patients) 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 6 Fistule artério veineuse native Anastomose directe d’une veine native avec une artère de voisinage Le plus utilisé en France 48% patients incidents* 80% patients prévalents** * REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 7 Pontage artério veineux Interposition sous cutanée entre une veine et une artère d’un segment biologique ou synthétique Peu utilisé en France 2% patients incidents* 4% patients prévalents* (3%)** * REIN 2005 ** étude régionale RA 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 8 Accès veino veineux Cathéter veineux tunnelisé ou dispositif veineux implanté Trop utilisé • En France 51.6% patients incidents* 17% patients prévalents** *REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 9 Les raisons de cette situation 1. 2. Typologie des IRC du 21ième siècle Prise en charge vasculaire tardive des IRC 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 10 1. Typologie IRC du 21ième siècle IRC en 2007 radicalement différente de celle de 1966 date de description de la FAV par Cimino et Brescia • Âge de la prise en charge : 70 ans* versus 25 – 40 ans • Origine de l’IRC vasculaire versus glomérulaire* • Présence de nombreuses comorbidités* • • • • • HTA = 77 % Diabète = 36 % Pathologie cardio-vasculaire = 48 % Dyslipidémie > 50% Tabac = 31% * REIN 2005 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 11 1. Typologie IRC du 21ième siècle Conséquences L’état vasculaire défectueux d’une majorité de patients incidents (artères rigides, athéromateuses et souvent calcifiées) • Rend compte des difficultés de création d’une FAVn ou d’un pontage AV en première intention • Explique la part croissante des cathéters Provisoires 51.6%* Définitifs 17%** • Compromet la qualité de vie ultérieure Morbidité accrue et moindre survie de l’accès vasculaire * REIN RA 2006 ** étude régionale RA 2006 • • 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 12 2. Prise en charge vasculaire tardive des IRC Le constat L’absence d’accès vasculaire fonctionnel lors de la première hémodialyse chez plus de 50% des patients incidents* Les causes • Prise en charge néphrologique tardive : 30 - 60% • Patients perdus de vue ou refusant l’accès au sang : 10 – 20% • Décompensation imprévue de l’IRC régulièrement suivi : 20 – 30 % * REIN 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 13 2. Prise en charge vasculaire tardive des IRC Les conséquences(1) • 51.6% des nouveaux patients HD sont traités d’abord sur un cathéter* • 40.7% des nouveaux patients HD sont traités en urgence* et dans les 4/5 des cas sur un cathéter * REIN 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 14 2. Prise en charge vasculaire tardive des IRC Les Conséquences(2) • Absence de protection du capital vasculaire • Moindre survie de l’accès vasculaire AV Réduite de 20% si un cathéter a été mis en place antérieurement 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 15 Parcours vasculaire de l’IRC (1) 1. 2. 3. Prise en charge néphrologique précoce permettant la protection du capital vasculaire Exploration clinique et doppler du réseau vasculaire Création de la FAVn 3-6 mois avant la date prévisible de la 1ère dialyse 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 16 Parcours vasculaire de l’IRC (2) Nécessité d’une étroite collaboration • • • Néphrologues Angiologues Chirurgiens vasculaires • Formation de l’équipe soignante et forte motivation Protocole de surveillance clinique des FAVn à risque de thrombose Importance pour la pérennité de l’accès vasculaire • Aide au diagnostic : débit sanguin, recirculation, Kt/V, doppler FAV 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 17 Résultats (1) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents FAVn 98% 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 18 Résultats (2) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population identique • Même âge médian 72 / 70* • Même répartition homme femme 60 / 40* • Même comorbidités : Diabète 35.7% (36%)* HTA 85% (77%)* Pathologie CV 52% (48%)* Tabac persistant 12.3% (8.6%)* * REIN 2005 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 19 Résultats (3) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Population différente 72.5% patients suivis depuis plus de 6 mois moyenne 51 mois ( 6-354 mois) 27.5% prise en charge tardive (0-6 mois) 1. 40% • 30% • 30% 2-6 mois 15-60 jours <15 jours moyenne 52 j 3/4 FAVn 2/3 FAVn 1/3 FAVn 1ère séance sur cathéter 19.9% (51.6%)* 1ère séance en urgence 15.1% (40.7%)* *REIN RA 2006 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 20 Résultats (4) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 169 accès vasculaires 1ère intention • 3 cathéters • 0 pontage AV • 166 FAV native 55% avant-bras 45% bras 21 échecs précoces (0-8 semaines) 12.6% (23 – 53%)* * Genève 2003 142 FAV 23% 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 21 Résultats (5) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 21 échecs précoces 12.6% • 9 Thromboses précoces, 8 bas débit avec réfection anastomose, 4 non développement (vaisseaux grêles) • Âge moyen 68.8 ans (72 ans) • Prise en charge tardive 20% (27.5%) • Facteurs favorisants : Type FAV : AV bras 76% femme 57% (40%) diabète 48% (36%) bras 24% 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 22 Résultats (6) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents 169 accès s vasculaires 3 cathéters 166 FAV 30 “échecs” (18 %) 23 2 FAV (14%) 136succes(82%) 7 3 ou 4 FAV (4%) 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 23 Résultats (7) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native • 1 seule FAV 136 patients (82%) 50% av bras - 50% bras 18 réfections • 13 av bras – 5 bras 30 AEL • 14 av bras – 16 bras 0.35 procédure/patient 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 24 Résultats (8) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native • 2 FAV 23 patients 13 échecs précoces 6 bas débit FAV secondaire 4 thromboses tardives 6 réfections 4 AEL 0.43 procédure/patient 1ère FAV 2ième FAV 73% av bras, 27% bras 100% bras 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 25 Résultats (9) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Devenir 166 FAV native • 3 ou 4 FAV 7 patients 5 échecs précoces 1 thrombose tardive 2 bas débit FAV 2 réfections 9 AEL 1.57 procédure/patient 3ième et 4ième FAV 100% bras 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 26 Résultats (10) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Nombre de gestes interventionnels • 214 FAVn : 166 1ère intention + 48 FAV multiples 43 AEL • 17 AEL simple • 3 AEL + stent • 22 AEL cutting • 1 AEL cutting + stent 26 réfections FAV 2 réductions pour vol Nombre moyen de procédures par pt pour conserver l’accès vasculaire : 0.42 (0.24 – 0.45)* * Rouen 2001 2003 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 27 Résultats (11) 2004 – 2005 – 2006 : 169 patients incidents Taux de thrombose tardive Valeur souhaitée < 0.25 épisode thrombose/patient/an • 113 patients = 141 FAV Durée moyenne surveillance 2 ans 5 thromboses : 0.022 thromboses/patient/an (littérature 0.03 – 1.1 épisode/patient/an)* +2 thromboses allogreffes (2ième intention) / 4 allogreffes * Rouen 2001 0.17 Rouen 2003 0.09 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 28 Résultats (12) 1 seule FAV depuis + d’un an 91/136 Perméabilité primaire 1 an Perméabilité secondaire 1 an 73/91 80.2% (83%)* 100% 8 réfections, 10 AEL, 2 thromboses 1 ou plusieurs FAV depuis + d’un an 113/166 86/141 61% (54%)** 112/141 79.4% (69%)** ** étude Rouen 2001 200 patients * étude DOPPS 2004 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 29 Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (1) La création d’une FAVn chez tous les patients augmente le nombre de ponctions difficiles : 20% Nécessité d’une politique rigoureuse d’accès au sang avec un double objectif • assurer la pérennité de la FAVn • Améliorer la qualité du traitement 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 30 Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (2) Coordinateur accès vasculaire • Référent vasculaire responsable Cadre expérimenté Autorité reconnue • Planification quotidienne des ponctions • Notion de ponctions difficiles réservées à un groupe limité de soignants experts (3 ou 4) 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 31 Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (3) Technique de ponction buttonhole / area puncture, ropeladder • • • • • Rapide Fiable Peu douloureuse Peu d’hématome et saignement Peu ou pas d’anévrisme si ponction avec aiguille blunt ou cathéter à fistule • Pas de majoration du risque infectieux (0.06/1000j dialyse) 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 32 Gestion accès vasculaires : moyens mis en oeuvre (4) L’équipe soignante • Formation approfondie à l’accès au sang et notamment technique buttonhole • Attention particulière Première ponction • Aiguille petit calibre • Faible héparinisation • Même opérateur expérimenté jusqu’à constitution du tunnel de ponction Première compression minutieuse pour éviter les hématomes 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 33 Conclusions (1) Il est souhaitable et possible de mettre en place chez tous les patients candidats à l’HD une FAVn 98% - c’est le meilleur accès vasculaire - qui permet la meilleure qualité de traitement - en accord avec les recommandations européennes et américaines 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 34 Conclusions (2) Ce choix d’une FAVn pour chaque hémodialysé s’accompagne de : • Faible taux d’échec précoce (12.6%) et de thrombose tardive (< 0.025/patient/an) • Taux normal de gestes interventionnels : 0.42 procédure /patient • Taux de perméabilité primaire et secondaire à un an identiques à ceux de la littérature 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 35 Conclusions (3) Dans notre expérience la ponction de la FAVn selon la technique buttonhole avec un cathéter souple offre de nombreux avantages • Rapidité, fiabilité, comfort • Faible taux de complication Hématome, infection, anévrisme 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 36 Conclusions (4) Ce programme d’accès vasculaire : une FAVn pour chaque hémodialysé repose sur : • Une prise en charge néphrologique précoce des patients réduisant le recours au cathéter temporaire à moins de 20% • Un partenariat sans faille des médecins angiologues – néphrologues et des chirurgiens vasculaires pour la création de l’accès vasculaire • Une équipe soignante bien formée et motivée pour l’utilisation optimale de l’accès vasculaire et le maintien de sa perméabilité 30ième sessions nationales AFIDTN 2829-30 mai 2008 37
