Organisation de l`hôpital - DESC Réanimation Médicale
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Hôpital : nouvelles donnes D Robert Hôpital public • 1058 établissements • 200 000 patients / jour • 12 000 000 de passages aux urgences / an • Co-existe avec un vaste secteur d'hospitalisation privée Plan • Hôpital : d'étapes en étapes • Hôpital 2007 : une nouvelle gouvernance – Ses règles – Ses avantages – Ses risques • Hôpital : les défis du futur Histoire 1662-1958 • 1662 : Création dans chaque ville d'un Hotel Dieu pour y "enfermer" vagabonds, orphelins, pauvres et vieillards • 1796 : Responsabilité donnée aux communes • 1851 : un malade sans ressources doit être hospitalisé dans la commune • 1941 : entité juridique d'établissement sanitaire et social (directeur et commission consultative, premiers statuts des médecins) • 1958 : réforme Debré 1950 Temps partiel Prix de journée Hospice Les étapes 2015 Les étapes 1950 1958 CHU Temps partiel Plein temps hospitalo-universitaire Prix de journée Hospice Pouvoir médical 2015 Les étapes 1950 1958 1983 CHU Temps partiel Plein temps hospitalier (1961) Prix de journée Hospice Budget global, PMSI Pouvoir médical Pouvoir administratif 2015 Les étapes 1950 1966 1983 2015 2004 2007 CHU Temps partiel Plein temps hospitalier Nouvelle gouvernance Prix de journée Hospice Budget global Pouvoir médical Pouvoir administratif T2A, RTT Pouvoir médical ? En résumé : 1950-1980 • Les acteurs et lieux de décision dominants étaient plutôt dans les services médicaux • Aidés par la direction administrative • L'hôpital tirant ses produits "illimités" du nombre de journées En résumé : 1980-2006 • Les acteurs et lieux de décision dominants sont les directions administratives et des soins infirmiers • Les médecins qui sont les producteurs : – Sont confinés dans de leur pratique professionnelle – Sont peu investis dans la gestion et font des administratifs les boucs émissaires de toutes les difficultés – Ont brutalement été assimilés à des "ouvriers" d'usine • L'hôpital ne disposant que d'un budget "global" est corseté, s'adapte mal, ferme des lits pour disposer de moyens financiers alors que les pouvoirs publiques cherchent à réguler (carte sanitaire, ARH, ONDAM) Hôpital 2007 : vers une nouvelle gouvernance • JF Mattéi (ministre, PUPH à Marseille, connu pour ses réflexions éthiques) • Textes de 2005 • Avec les objectifs : – De briser l'armure du budget global – De conditionner les moyens aux performances – De rendre les médecins responsables : • De la performance • Des initiatives • De l'organisation quotidienne Deux instruments 1. Organisation de l'hôpital publique en "Pôles d'Activité Médicale" (PAM) 2. Nouveau mode de gestion financière avec 1. 2. – – Adaptation des dépenses aux recettes financement à l'activité (T2A) qui s'applique Aux hôpitaux publiques Aux cliniques Les pôles dans le plan Hôpital 2007 • Contexte national : Hôpital 2007, une culture de la responsabilité et du résultat • Volet 1 : Allègement des contraintes externes des établissements: – – – – – Relance de l’investissement Tarification à l’activité (T2A) Simplification de la planification Coopération sanitaire Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier (MEAH) • Volet 2 : Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics : – Évolution des instances (composition du CA/ création d’un conseil exécutif) – Assouplissement du régime budgétaire et financier – Décloisonnement de l’organisation médicale (pôles, contrats au plus tard le 31 décembre 2006) Les textes sur les pôles • Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé • Décret n° 2005-44 du 10 mai 2005 relatif à la composition des conseils exécutifs et aux mandats des responsables de pôle d’activité clinique et médico-technique • Décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005 relatif aux conseils de pôle d’activité et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico techniques des établissements publics de santé Les textes: principales dispositions • Création d'un conseil exécutif qui réunit un petit nombre d'administratifs et de médecins • Libre constitution des pôles par le conseil d’administration de l'hôpital, sur proposition du conseil exécutif • Désignation des responsables de pôles (mandat de 3 à 5 ans) • Conseils de pôle • Maintien des services et des chefs de service Conseil exécutif • Paritaire administratifs / médecins • Devient comme son nom l'indique le véritable "pilote" de l'hôpital • Couche supplémentaire ou élargissement aux médecins des pilotes ? • Va "tuer" la CME qui comporte essentiellement des médecins qui risquent de se trouver désinvestis Contenu des pôles Libre constitution des pôles par le conseil d’administration, sur proposition du conseil exécutif • Logique médicale (identité, complémentarité, interdépendance) – Par organes – Par spécialités – Par filières • Masse critique (en personnel médical et non médical: 300-600) • Secteurs géographiques et architecturaux (pôles mono ou multidisciplines/sites?) Désignation des responsables de pôles • Mandat de 3 à 5 ans • Inscription sur une liste d’aptitude nationale (après 2007) • Avis CME, Conseil Exécutif, conseil de pôle, CCEM • Décision conjointe Chef d’établissement / Pdt de CME • Le responsable médical est assisté par un cadre de santé et un cadre administratif Conseils de pôle • Instance d’expression des personnels • Élaboration du projet de pôle, du contrat interne • Proposition sur le fonctionnement (permanence des soins et tableaux de service) Maintien des services et des chefferies • Pas d'incompatibilité avec la responsabilité du PAM • Prise en charge médicale • Mise au point des protocoles médicaux • Évaluation des pratiques professionnelles Le rôle de la direction de l'hôpital • Prestataire de service pour le compte des pôles (subsidiarité) • Examiner les conflits éventuels entre le responsable du pôle et des responsables des structures internes Le sens des pôles Logique contractuelle Apporter de la lisibilité à nos activités Organisation Améliorer la prise en charge du patient PAM = outil Gestion Optimiser la performance médico économique Décentraliser l’organisation et la gestion Pour plus d’informations • Site de référence: http: // meah.sante.gouv.fr • http:// intranet.chu-lyon.fr/ intranet /communication/ projets/ pôles d’activité médicale Gestion financière 1. Adaptation recettes-dépenses 2. Modification de l'affectation des recettes Recettes / Dépenses • Gestion de l’hôpital comme une entreprise – Avec une logique comptable et la question de la « rentabilité » voire de la « productivité » sous-jacentes Recettes / Dépenses • Conséquences pour les praticiens – Adaptation des pratiques mais au risque de dérives perverses – Gestion comptable qui peut devenir la règle au dépens de la mission de soins • Conséquences sur les dépenses – Risques de dérives des recettes Exemple Réa (Strasbourg) des économies engagées Tarification A l'Activité = T2A (TAA, TA, TALA, TAAC, TARACT,…) • Principe de facturation des établissements de santé aux organismes de remboursement • Concerne public et privé (égaliser les ressources) • Repose sur l'activité réèlle – patient par patient – service par service Vocabulaire • PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information • RSS : résumé de sortie • RUM : résume d'unité médicale dont l'addition éventuelle constitue le RSS • RSA : résumé de sortie anonymisé • GHM : groupe homogène de maladie (703 GHM) • GHS : groupe homogène de séjour • CCAM : classification commune des actes médicaux diagnostics et thérapeutique (7200 actes) Principes de la T2A • Les séjours des patients sont mesurés à partir de critères précis : – durée de séjour (> ou < à 2 jours) – diagnostics principaux – actes pratiques figurant sur la nouvelle Classification Commune des Actes Médicaux(CCAM) – diagnostics associés considérés comme Complications ou Morbidités Associées (CMA) • Ces séjours sont ensuite classés dans des Groupes Homogènes de Malades (GHM). • La T2A consiste à affecter un tarif à chacun de ces GHM qui deviennent alors GHS (Groupe Homogène de Séjour). Cas particulier • Réanimation si actes marqueurs, Soins Intensifs, Surveillance continue, Néonatologie : forfait supplémentaire • Urgences : tarif de passage + forfait par tranche d'activité (10 000) • Dialyse : séances • MIG : mission intérêt général • AC : action de contractualisation 5 Modalités de financement de la T2A Financements liés à l’activité Autres financements Tarif par séjour (GHS) Tarif par prestations passage, séance, consultations Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation Paiement en sus Médicaments DMI Forfait annuel Urgences, prélèvements et transplantations d’organes Risques et questions • Choix du matériel le moins cher – A amené à la création d'un remboursement dérogatoire (certaines prothèses ou médicaments) qui induit un "lobbying" intense • Compétition et balkanisation • Affectation des recettes en cas de multiséjour • Affectation des "excédents" et financement des "déficits" • Cotation trop tentancieuse Risque de cotation "tendancieuse" DP : TM Gastrique = GHM 06M05V : 2 464.00 euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge inférieur à 70 ans sans CMA - DMS nationale 5,32 - 1136 observations dans l’ENC DP : TM Gastrique + DA : malnutrition = GHM 06M05W : 4908.60 euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA - DMS nationale 8,86 - 3672 observations dans l’ENC DP : TM Gastrique + acte chirurgical = GHM 06C06V : 6 349.17 euros Interventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans sans CMA - DMS nationale = 8,54 - 1139 obs dans l’ENC DP : TM Gastrique + DA : malnutrition + acte chirurgical = GHM 06C06W : 12 689.85 Interventions sur l'œsophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans avec CMA - DMS nationale = 20,17 - 1393 obs dans l’ENC Comment les défis du futur s'intègrent dans ces évolutions • S'adapter aux progrès thérapeutiques • Supporter les urgences et le recrutement qui en découle • Organisation médicale des services à activité continue (réa, urgences, gynéco, biologie, radio, …) • Changement fondamental de l'exercice de la médecine par l'effet RTT • La co-existence avec l'hospitalisation privée • Le poids de l'industrie S'adapter aux progrès thérapeutiques Question • Les thérapeutiques nouvelles : – Sont développer dans des services "d'excellence" qui sont en règle universitaires* – Ont des coûts parfois importants (molécules et matériel) – Alors que l'efficacité reste souvent longtemps incertaine *Novoseven, PC activée, IRM neuro, embolisation, …. S'adapter aux progrès thérapeutiques Futur • Les thérapeutiques nouvelles très onéreuses peuvent être financées directement par des crédits fléchés "hors fonctionnement" • Il est donné une bien meilleure liberté d'initiatives aux hôpitaux et aux pôles Plutôt mieux Supporter les urgences • • • • Questions posées Obligation légale de tout accepter donc sans régulation de l'amont Nécessité du muter rapidement sans avoir la moindre autorité au niveau des admissions dans les services Ne pas déséquilibrer les services spécialisés Ne pas laisser assimiler urgences à permanence Supporter les urgences Futur • Le remboursement T2A est source de dysfonctionnement potentiel majeur : – Vu par les urgences qui vont chercher à attirer des petites urgences qui après quelques heures si possibles en UHCD vont quitter l'établissement s'opposant au maintien de ces patients dans la filière MG – Vu par les services hospitaliers d'hospitalisation va encore plus faire trier les patients "rentables" – Appelle à la création de nouveaux secteurs posturgences surtout centrés sur les personnes agés et à difficultés sociales Problèmes en vue Organiser les services à activité continue • • • • Questions Le temps de "garde" est 2 fois plus important que le temps ouvrable Le nombre de médecin diminue La RTT a diminué considérablement la présence médicale La réglementation actuelle autorise à travailler 2 x 24h / semaine en "temps continu" Organiser les services à activité continue Futur • Concentrer les vraies urgences sur des plateaux complets afin d'utiliser au mieux les ressources médicales mais la rentabilité des "petites structures d'urgences" y fixe des ressources médicales • L'accumulation des "avantages" temps de travail continu en 24h + indémnité de garde a largement changé l'implication des médecins Mal parti Effet RTT • Travailler moins-gagner plus – Moins 35 jours de travail effectif – Le concept est devenu celui du temps compté qui a remplacé celui du travail à faire Effet RTT • Incompatibilité fondamentale avec le contrat individuel de résultat passé tacitement avec le patient • Diminue la capacité : – à générer des recettes – mais aussi des économies • Il n'est pas exclu que cela s'inscrive dans le raisonnement ancien du moins de médecins = moins de dépenses Co-existence public / privé Question • C'est un objectif de la nouvelle organisation que d'y tendre en homogènéisant le remboursement qui ètaient auparavant très différents : – Budget global dans le public – Plutôt à l'activité dans le privé Co-existence public / privé Futur • La T2A est de 100% dans le privé de 35% dans le public • La T2A et la remise des médecins comme maitres du jeu est très inflationiste en contradiction totale avec le maintien dans l'enveloppe ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) • Pas de RTT dans les cliniques Difficultés majeures en vue du fait de l'inflation des dépenses Le poids de l'industrie Questions • Les enjeux financiers et d'amélioration de la médecine de l'industrie du matériel et du médicaments sont considérables • Soumettant le médecins et le malade à des pressions considérables (Novoseven, PC activé [NEJM], compléments nutritionnels) qui utilisent tous les rouages du commerce de masse : – Informer partiellement – Organiser les données – Intéresser professionnellement et financièrement les médecins en en faisant des promotteurs de l' industrie Le poids de l'industrie Réponses • Développer l'évaluation indépendante • Autoriser (AFSAPS) • Développer guidelines et consensus Conclusion • Les évolutions qui sont en fait des adaptations sont inévitables • Des aspects positifs existent toujours : en l'occurrence la gouvernance en pôle • Les aspects négatifs apparaissent secondairement • Mais la T2A rique de faire exploser le système par le biais de l'explosion des dépenses • La RTT est probablement une erreur qui aurait pu être évitée …. Les étapes 1950 1966 1983 2015 2004 2007 CHU Temps partiel Plein temps hospitalier Nouvelle gouvernance Prix de journée Hospice Budget global Pouvoir médical Pouvoir administratif T2A Pouvoir médical ? Les étapes 1950 1966 1983 2015 2004 2007 CHU Temps partiel Plein temps hospitalier Nouvelle gouvernance Prix de journée Hospice Budget global Pouvoir médical Pouvoir administratif T2A Pouvoir médical ?
