LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE CHIFFRES Déficit : Dépenses : 11,1 % du PIB Sécurité sociale Etat et CMU – c Complémentaires Ménages 9,4 milliards 75,5% 1 ,3% 13,7% 9,4% Enjeux : 1. ALD – 60 % des remboursements d’assurance maladie 2. IJ 3. Médicaments (2% PIB – 1er rang mondial pour volume) Dépenses d’Hôpital : Dépenses médecine de ville : Forfait hospitalier : Franchises : 18 euros 0,5 € / boîte plafonné à 50 € /an INTRODUCTION L’assurance maladie n’a jamais été excédentaire (même en 2001). Pourtant de multiples plans de redressement depuis 1970. 3 impératifs : Maintien des performances Maîtrise des dépenses Maintien de l’accès aux soins Maintient de la liberté de recourir aux soins au détriment de l’équilibre financier. Questionnements : Maîtrise des dépenses de santé ou des dépenses d’assurance maladie ? Professionnels de santé ? Particuliers ? Quels moyens ? Quelles options ? Maîtrise des dépenses ≠ rationnement de l’offre de soins => efficience ∆ Comment concilier système socialisé et principes de la médecine libérale ? 3 positionnements (D. Poltron chercheuse à la CNAMTS) La croissance des dépenses de santé n’augmente pas le bien être La croissance des dépenses de santé est positive, mais le financement public est limité Page 1 sur 5 La croissance des dépenses de santé est positive, et il faut continuer à la financer par la solidarité nationale. Chacune est tenable le problème est de tenir les 3 en même temps Efficacité des dépense – constats (consensuel) La consommation de médicaments est excessive / service médical rendu (SMR). Préférence pour l’innovation rend la pénétration des génériques plus lente. LEGITIMITE DE LA POLITIQUE DE MAITRISE DES DEPENSES La croissance des dépenses de santé est un phénomène commun aux pays développés : Lié à l’évolution démographique et épidémiologique La santé est un bien supérieur ce qui induit que les dépenses augmentent régulièrement (↗ du progrès, attente croissante des nouvelles générations) Absence de frein financier (pas d’élasticité pris demande) 30 CHU il en faudrait 5 pour recherche de l’efficience (Type Assistance Publique –Hôpitaux de Paris) Si profil dépenses identique : augmentation de +1,3% PIB d’ici 2020 augmentation de +3% PIB d’ici 2050 On médicalise beaucoup la fin de vie => sur médicalisation grand âge ? ∆ La santé est un bien supérieur ( ne pas sacraliser) Marché ≠ d’autres biens. Il y a asymétrie d’information entre l’usager et le prescripteur. Articulation autour du soin et non de la prévention car plus peur d’être malade que d’être en bonne santé. Etat de santé s’est amélioré mais difficultés persistent : Ecart de vie Homme (77,5) – Femme (84,3) Décès prématurés (1 sur 5) Résultats médiocres pour maladies courantes (carries, maladies nosocomiales = 10000 morts / an) Pathologies liées à l’alcool, tabac, MST, Des différences de coût de production Le public est plus cher du fait de coûts liés à l’emploi public La T2A permet de comparer public/privé. Les allocations sont mal réparties : ≠ régionales dans l’offre de soins Pratiques différentes également : par exemple sur consultation d’un pédiatre ou d’un généraliste. Le coût élevé de la santé produit des externalités négatives ↗prélèvement obligatoires => ↗cotisations ou de la CSG => ↘compétitivité Page 2 sur 5 => Éviction autres dépenses publiques ↗ des dépenses n’améliore l’état de santé que dans des proportions de 5 à 10 % (HCAAM), ≈ 20% (OCDE). La France est faible en santé publique Peu de monde à l’INSERM ↗ T2A à l’hôpital mais peu de médecins pour assurer les modalités de traitements spécifiques de l’information. Pas d’arbitrage pour des prestations vouées à disparaître (exemple des stent) Problème : le patient n’est pas le payeur final même si existence du ticket modérateur Le prix n’est pas lié à l’élasticité : ↗demande n’induit pas ↘ prix La régulation du marché est donc une gageure. LES REFORMES ALTERNENT ENTRE POLITIQUE DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE Hypothèses : Agir sur les dépenses c’est dire que la santé est un bien comme un autre ↗ prix => ↘ demande ∏ reste à charge (ticket modérateur) L’offre créée la demande (d’autant plus qu’il ya libre accès) Numerus clausus, carte sanitaire, autorisation d’activité T2A : optimise l’allocation des ressources en jouant sur les prix Limitation de l’offre => on joue sur les volumes L’action sur la demande n’a pas fonctionné et a accru les inégalités. La prise en charge à l’hôpital est ≈ 90%, médecine de ville ≈ 33 % sans ticket modérateur donc l’impact est limité. De + ce sont les – favorisés qui font appel le – appel aux soins. Le rationnement quantitatif de l’offre s’est révélé peu efficace. Le numerus clausus ne permet pas d’agir finement sur les professions, trop massif et effet retard. Dans les hôpitaux avec l’évolution des pratiques et soins ambulatoires le nombre de lits / habitants (carte sanitaire) n’a plus de sens. La dotation globale (19/01/1983) qui remplaçait le prix à la journée était efficace au niveau macro mais intérêt de ne pas développer l’activité. Encadrement des prix = compensation sur les volumes. 1980 : mise en place secteur 2 honoraires libres Médicaments France 1er rang mondial pour le volume et 2ème rang pour la consommation Produits anciens ↘ + lentement qu’ailleurs. Page 3 sur 5 1990 – 1996 : MAITRISE PLUS GLOBALE CENTREE SUR L’OFFRE C’est en 1983 que la question de l’↗ des dépenses et jusqu’où on peut les augmenter est posée. Ensuite encadrement des professionnels de santé avec les OQN (objectifs quantifiés nationaux). 1991 : biologistes 1993 : infirmières 1994 : kinésithérapeutes MAIS approche sectorielle excluant médecins. La réforme Juppé va plus loin avec la création de l’ONDAM et ses 6 sous objectifs De 1996 à 1999 : On organise la responsabilité collective. Les syndicats négocient avec les caisses nationales. A partir des LFSS de 2000 on sophistique les objectifs : Objectif délégué de dépense que CNAM suit pour chaque profession. CAPI (contrat d’amélioration d es pratiques individuelles) signés entre médecins et CPAM Renforcement du suivi qualitatif de l’activité de soins Encadrement des pratiques et contrôle en 1993 avec les Références Médicales opposables (RMO). 1990 – 2000 : accords de bon usage et accord de bonnes pratiques (n’a pas marché). Renforcement de la coordination des soins Réseaux de soins Réseaux ville Hôpital Bilan sévère : le nombre de personnes prise en charge est faible (sauf péri natalité), mais un parcours de soins est organisé. Deux fonds : FAQSV (Fond d’amélioration la qualité des soins de ville) DNDR (dotation nationale des réseaux) La rénovation de la politique de contrôle de l’offre n’a pas permis de régler la question de la sur consommation. Mécanisme de contrôle des prix ou ristournes en fonction du volume et de la posologie moyenne constatés. Structure unique de négociation pour éviter interférences politiques et inter ministérielles : comité économique des produits de santé (CEPS). ∆ L’enjeu politique des médicaments est la prescription. LA REFORME DE 2004 Réorganisation du pilotage de l’assurance maladie. Loi du 13/08/2004 : Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de santé Haute Autorité de Santé (HAS) UNCAM pour une plus grande coordination entre régimes Page 4 sur 5 T2A Recherche d’une plus grande efficience avec 3 outils La coordination des soins : dossier médical personnalisé - DMP – (prévu en 2007) La responsabilisation : ticket modérateur Outils de limitation des dépenses : contrôle médical (sur sur-prescription), charte incluant limitation des ventes pour les médicaments. ALD : cancers, diabètes, affections psychiatriques, cardio-vasculaires, neurologiques, hépatiques. Consommations 7 fois > autres assurés – 60 % des remboursements On ne peut se contenter d’une baisse de prise en charge du régime de base de l’assurance maladie en imaginant une modification de comportement des usagers. Élargi le champ des complémentaires. Page 5 sur 5