Le travail clinique auprès des personnes présentant des troubles de

Le travail clinique auprès des personnes
présentant des troubles de comportement
associés à des troubles psychiatriques sévères :
un terrain fertile en dilemmes
éthiques
Ghislaine Dagenais, Stéphane Gagnon, M.-J. Prévost
Hôpital Louis-H. Lafontaine
Optique de la présentation
„
„
Perspective pratique et expérientielle des
membres des équipes
Partage d’expériences de professionnels
(pas des spécialistes de l’éthique …)
„
„
„
Gestion quotidienne d’équipe, bien
concrète, des « petits et des grands »
enjeux éthiques de divers ordres
Rétroaction des participants
Échange et réflexion
1
Objectifs de la présentation
„
„
„
„
Présenter divers types d’enjeux éthiques
Discuter des conditions propices permettant
d’identifier, d’adresser, de légitimer et de
favoriser la résolution de ces questions dans
le milieu de travail
Voir comment les équipes peuvent gérer
concrètement les enjeux éthiques
Illustrer, à l’aide de vignettes cliniques, des
exemples de situations rencontrées dans nos
milieux
Particularités de notre contexte
de travail
„
La clientèle
-
„
Les services
-
„
complexité des problématiques
troubles graves de comportement
stigma
famille et proches
travail d’équipe
évaluation, traitement et réadaptation
histoire de services avec succès mitigés, discontinuité, …
ancêtre du « long terme » - historique de mission d’hébergement
L’environnement
- adapté pour la sécurité
- restrictif
2
Particularités de notre contexte
de travail
„
L’hôpital comme une microsociété
Milieu de vie institutionnel
Système de règles, principes et valeurs
Distant mais lié avec la communauté
Particularités de notre contexte
de travail
„
Une culture en évolution
Historique asilaire
Droits et libertés
Réinsertion sociale
Culture de réadaptation
3
Particularités de notre contexte
de travail
„
Un engagement systémique durable
Implique un système multifactoriel
En relation à moyen et long terme
Particularités de notre contexte
de travail
„
Risques associés :
Désensibiliser par surexposition
Sombrer dans l’impuissance
Verser dans le contrôle et l’abus
4
Quelques points de repères
„
Une définition de l’éthique:
« Le travail que nous consentons à faire
les uns avec les autres pour réduire,
autant que faire se peut,
l’inévitable écart
entre nos valeurs pratiquées
et nos valeurs affichées »
Jean-François Malherbe
Quelques points de repères
„
L’éthique c’est le travail …
… que nous consentons à faire
… les uns avec les autres
… pour réduire l’inévitable écart
… autant que faire se peut
… entre nos valeurs pratiquées et nos
valeurs affichées.
5
Dilemme ou enjeu éthique
„
„
Situation complexe où il est difficile de
déterminer ce qu’il convient de faire
Les valeurs, les idées peuvent être en
conflit et aucune d’elles ne s’impose
d’emblée
Référence à l’énoncé de
valeurs éthiques de HLHL
„
„
Historique de la réflexion éthique à HLHL
Énoncé de valeurs éthiques
« Énonce et définit les valeurs servant de guide
à la pratique et qui favorisent la réflexion, les
questionnements et les remises en question,
afin d’arriver aux décisions les plus éclairées
possibles dans l’exécution de nos actions,
l’expression de nos attitudes et l’exercice de
nos pratiques »
6
Valeurs éthiques
de HLHL
•
•
•
•
•
Respect
Bienveillance et bienfaisance
Autonomie
Équité
Intégrité et sécurité
Nos valeurs de réadaptation
„
Restaurer l’espoir, le respect et la dignité
„
Intervenir de façon individualisée
„
Impliquer la personne
„
Tenir compte de l’environnement
7
Approches de la personne
„
Approche « positive » de la personne
„
Approche multimodale
- considération des facteurs biopsychosociaux
et environnementaux
« Comprendre les comportements
problématiques et leurs fonctions»
Situations susceptibles d’être
associées à des enjeux éthiques
„
Comportements à risque
Exemples:
„
Comportements hétéro agressifs
„
Comportements suicidaires et automutilation
„
Comportements embarrassants socialement
„
Santé physique
8
Situations susceptibles d’être
associées à des enjeux éthiques
„
Encadrement
Exemples:
„
„
„
„
„
„
Permissions / restrictions de sortie
Ordonnance de traitement et d’hébergement
Judiciarisation
Contentions et isolement
Environnement restrictif
« Conséquences » aux comportements
Situations susceptibles d’être
associées à des enjeux éthiques
„
Vie sexuelle et amoureuse
Exemples:
„ Relations sexuelles dans les unités
„ Utilisation d’objets
„ Apprentissage de la masturbation
„ Aptitude à consentir
„ Informations aux parents, curateurs
„ Attitudes en regard à la violence conjugale
„ Transfert résidentiel de couples
9
Processus de gestion concrète des
enjeux éthiques
•
Adresser un problème éthique au sein d’une
équipe vient bousculer « l’ordre établi »
•
Processus qui peut diviser ou rassembler selon la
dynamique de groupe
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
„
Émergence d’un questionnement éthique
naît d’un malaise souvent issu d’un conflit
de valeurs
La personne décide ou non d’exprimer son
inconfort
10
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Conditions propices à l’expression du dilemme
Facteurs personnels :
„
„
„
„
„
„
Esprit critique
Valeurs personnelles
Souci de bienfaisance
Sortir de sa zone de confort
Confiance en soi
Courage de ses convictions
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Conditions propices à l’expression du dilemme
Autres facteurs :
„
Expériences antérieures
„
Confiance d’équipe
„
Pouvoir d’agir
11
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Quand la personne en parle, il y a passage de l’intra
à l’inter
- On s’expose à l’autre – risques ? avantages ?
„
Conditions propices
„
„
„
„
„
(pour que ce soit bien reçu) et impacts:
Écoute, ouverture des autres
Validation de ce que pense et ressent la personne
Précision, définition de la dissonance cognitive, de l’enjeu
éthique - formulation et début de conceptualisation
Rétroaction des autres, partage et respect des visions
Mise en perspective, autres visions peuvent amener une
diminution du malaise, une réduction de la dissonance
cognitive,…
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Processus peut s’arrêter au partage du
malaise avec autrui
„
Prise en charge ou non par une (des)
personne(s)
- Pas de prise en charge (gens peuvent fermer les
yeux, espérer que ça se règle, que le temps arrange
les choses, …) - impacts
- Prise en charge est souhaitable quand le dilemme
est non résolu ou que le malaise persiste ou
augmente
12
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Prise en charge dépend de divers facteurs :
„
„
„
„
style et profil de la personne
titre d'emploi
niveau de responsabilisation (sentiment de
responsabilité, d’obligation, de devoir,….)
urgence de la situation…
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Conditions propices à une prise en
charge constructive:
„
Soutien et cohésion d'équipe
„
- stades et types d’équipe
Soutien de l'organisation
- ex: des patrons à divers niveaux
13
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Comment prendre en charge de façon
constructive ?
„
Importance de la préparation et de la
disposition personnelle
- Orientation positive face au problème – approche
de résolution de problème
- Tolérance à l’incertitude et à l’ambiguïté
- Attitude de confiance dans la façon de porter la
situation
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Discussions d’équipe organisées
(référence à démarche de réflexion éthique)
„
„
„
„
„
„
Animation importante
Rappel des expériences positives antérieures
Parole aux personnes
Établir les balises (ex: pas de bonnes ou
mauvaises réponses)
Examen de différentes avenues (des pour et
des contre, conséquences pour la personne et
l’équipe)
Consensus en regard de l’orientation et des
décisions
14
Processus de gestion concrète
des enjeux éthiques (suite)
„
Application des décisions, des recommandations:
„
„
„
Les connaitre, les comprendre et les respecter (cohérence et
continuité)
Rôles et responsabilités (personnes qui portent et autres)
Suivi de l’application et gestion des effets,
réenlignement au besoin
„
Retour avec les personnes impliquées
Parfois, pas de solutions qui ressortent ou impasse demeure pour
l’équipe:
„ on peut se référer à une autre instance (ex: comité d’éthique)
qui peut nous orienter en regard de la situation complexe
Vignette clinique 1
15
Vignette clinique 2
Conclusion
„
„
„
Rappel de notre mandat, de la vision de la
société, du stigma qui peut être entaché aux
personnes et à notre travail
Important de rester alerte en regard des
situations éthiques qui peuvent se présenter
dans nos milieux propices (risque de se
désensibiliser, de ne plus les voir)
Importance de travailler à l’amélioration du
climat et de la maturité de nos équipes
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Conclusion (suite)
„
„
Perfectionnement de nos habiletés à
force de faire le processus
Incarner pour vrai l’énoncé de valeurs
éthiques
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