CARDIOTOXICOLOGIE RAPPELS DE PHYSIOLOGIE DEA DE

CARDIOTOXICOLOGIE
RAPPELS DE
PHYSIOLOGIE CARDIAQUE
exploration de la cardiotoxicité ?
DEA DE TOXICOLOGIE
Toxicologie du médicament, Toxicologie d’organes
CARDIOTOXICITE
Nicolas Deye
Réanimation Médicale & Toxicologique
Hôpital Lariboisière, Paris
[email protected]
PRINCIPALES
EPLORATIONS CARDIAQUES
1. ELECTRO-CARDIOGRAMME (ECG)
2. RADIO DE THORAX (RX)
3. BIOLOGIE : GAZ DU SANG, BIOMARQUEURS
4. EPREUVE D’EFFORT (EE)
5. ENREGISTREMENT HOLTER
6. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE (ETT/ETO)
7. CATHETERISME CARDIAQUE (KT)
8. EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE
9. EXPLORATIONS ISOTOPIQUES
10. AUTRES (IRM, PET-SCAN, DOPPLER, BIOPSIE…)
1. ECG
•12 DERIVATIONS STANDARDS
6 frontales (3 bipolaires D1 à D3 ; 3 unipolaires aVF-L-R)
6 précordiales (unipolaires V1 à V6)
18 dérivations si dérivations droites et postérieures
•ANALYSE
Rythme, régularité, sinusal, axe électrique, activations
auriculaire et ventriculaire, PR, repolarisation
•TERRITOIRES
FRONTALES
PRECORDIALES
Electrocardiogramme (ECG) :
enregistrement de l’activité électrique du cœur in situ
L’activité électrique cardiaque peut être suivie à partir de la
peau (Marey, Waller 1880)
Chaque phase du battement possède une trace électrique
particulière
2. RX THORACIQUE
•INCIDENCES
Face +++, profil, OAD, OAG
•CONTOURS
•ORIFICES
•RAPPORT CARDIO-THORACIQUE
3a. GDS (ARTERIEL, VEINEUX
•TECHNIQUES
Radiale pour l’artère +++
•TRANSPORT (glace)
•INTERETS
pH, PCO2, PO2, SO2, bicarbonates
SaO2 et SvO2 : évaluation de la DAVO2
•PATHOLOGIES
Alcalose – Acidose / Respiratoire – Métabolique
Perfusion tissulaire
3b. BIOMARQUEURS
CARDIAQUES
•Myoglobine
•Troponine
•CPK
Nécrose ou
•LDH
souffrance myocardique
•Transaminases
•BNP
Volume des
•ANP
cavités cardiaques
Troponine
•
•
Lorsqu’une nécrose myocardique irréversible débute (IDM), les conséquences
cellulaire sont une destruction irréversible d’un certain nombre de cellules
(myocytes) entrainant une libération d’enzymes dont la Troponine, dosable dans
le sang (seuil de 0.1 UI, qq faux + )
L’une des 3 isoformes de la troponine I (Tn Ic) présente une spécificité
cardiaque = marqueur sérique très sensible et précoce de la nécrose
myocardique car détectée dès H3 (puis atteint un taux maximal à H24 et reste
élevée pendant 4 à 15 jours). Le dosage de TnIc pendant les 24 premières
heures permet de définir si un patient présentant un angor instable a un risque
majeur d'IDM ou de décès à court terme (rôle pronostique).
Troponine
•
•
•
Lorsqu’une nécrose myocardique irréversible débute (IDM), les conséquences
cellulaire sont une destruction irréversible d’un certain nombre de cellules
(myocytes) entrainant une libération d’enzymes dont la Troponine, dosable dans
le sang (seuil de 0.1 UI, qq faux + )
L’une des 3 isoformes de la troponine I (Tn Ic) présente une spécificité
cardiaque = marqueur sérique très sensible et précoce de la nécrose
myocardique car détectée dès H3 (puis atteint un taux maximal à H24 et reste
élevée pendant 4 à 15 jours). Le dosage de TnIc pendant les 24 premières
heures permet de définir si un patient présentant un angor instable a un risque
majeur d'IDM ou de décès à court terme (rôle pronostique).
Elevée également dans : Insuffisance cardiaque (poussée aigu),
cardioversion électrique et arrêt cardiaque (par hypotension, hypoxie entraînant
une ischémie myocardique ; massage cardiaque et CEE entraînant un traumatisme
mécanique), myocardites, péricardites, embolie pulmonaire, HVG, cardiotoxiques,
Insuf. rénale ou respiratoire , sepsis, cirrhose, hémorragies digestive ou méningé
BNP (1)
•
•
•
Peptides natriurétiques type B (Brain natriuretic peptide et N-terminal probrain natriuretic peptide) : le terme B (brain) rappelle que l’ARN messager
de ce marqueur a été détecté la première fois dans le cerveau
Polypeptide de 32 acides aminés sécrété par les ventricules en réponse à un
étirement excessif des myocytes ventriculaires et une augmentation des
pressions de remplissages
Son rôle est de lutter contre l’augmentation des pressions intra-cardiaques:
Mécanismes :
– vasodilatation périphérique (« nitré »)
– action diurétique par  filtration
glomérulaire
– action natriurétique : diminution de la
réabsorption rénale du Na+ (« furosémide »)
– inhibition du SRAA (« IEC »)
BNP (2)
•
Marqueur sensible de dysfonction cardiaque , dans l’ insuffisance cardiaque :
plus le BNP est élevé plus l’insuffisance est évoluée (dosage sur EDTA )
•
Intérêt diagnostique devant une dyspnée ou des signes congestifs d’origine
indéterminée : dosage de la concentration sanguine du BNP (ou du fragment
amino-terminal du pro-BNP). Son élévation > 400 pg/ml traduit avec une haute
probabilité l’origine cardiaque des symptômes cliniques. Cette élévation est bien
corrélée à l’intensité de la dyspnée et aux pressions de remplissage du VG.
Inversement, un taux < 100 pg/ml écarte une origine cardiaque. Entre 100 et 400
pg/mL zone d’incertitude diagnostique.
•
Peut être élevé si: angor instable, IDM (marqueur de nécrose), HVG,
valvulopathies, surcharges volumétriques VD (embolie pulmonaire, HTAP,
poussée BPCO…) + Insuffisance rénale (NT-proBNP++), cirrhose,
hyperthyroïdie, cushing, hypoxie, tumeur…
Varie de façon physiologique selon le sexe, l’âge, ttt hormonaux substitutifs
et l’IMC (diminué chez les obèses), ethnie, anémie ?
•
Biomarqueurs : BNP et Troponine
rôles diagnostique, pronostique et
thérapeutique
•
Parmi les nombreux facteurs pronostiques de l’insuffisance cardiaque, le BNP
semble fiable : plus il est haut et plus le pronostic est péjoratif. Si dosé
après une hospitalisation pour décompensation cardiaque aiguë, avant la sortie
du patient > 700 pg/ml, le risque d’événement (nouvelle décompensation ou
rehospitalisation) = multiplié par 15. Si > 350 pg/ml, le risque multiplié par 5.
•
Le degré d’activation neuro-hormonale reflété par le BNP est proportionnel à
la sévérité et au pronostic de l’atteinte cardiaque. Le taux de BNP et son
évolution au cours du traitement sont corrélés à la morbi-mortalité.
4. EPREUVE D’EFFORT
•PRINCIPES GENERAUX
Recherche des signes d’ischémie myocardique et
de trouble du rythme à l’effort ou la récupération.
Sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique.
Protocoles déterminés (puissance croissante).
•CRITERES D’ARRET
•INDICATIONS
•CONTRE-INDICATIONS
•COMPLICATIONS
5. HOLTER
•PRINCIPES DE L’EXAMEN
Enregistrement continu de l’ECG ou de la PA (MAPA)
•INTERETS
Diagnostic des arythmies et des trouble de conduction.
Quantification des événements anormaux et
répartition sur le nycthémère.
•INDICATIONS
6. ECHOCARDIOGRAPHIE
•PRINCIPES PHYSIQUES
Méthode ultra-sonographique.
TM, Bi-dimmensionnelle. Doppler pulsé, continu, couleur.
Échographie de contraste, DTI, échographie 3D.
•ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE (ETT)
•ECHOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE (ETO)
…DOPPLER TRANS-OESOPHAGIEN
•ECHOGRAPHIE DE STRESS
ETT sous Dobutamine ou ergométrique
ÉCHOCARDIOGRAPHIE  DOPPLER
DÉBIT AORTIQUE
Qao
= SurfaceAo x ITVAo x FC
(L/min)
(cm2)
(cm)
(/min)
(ITV : intégrale temps-vitesse)
DÉBIT CARDIAQUE
QC
=
VES
x FC
(L/min)
(cm3)
(/min)
(VES : volume d'éjection systolique)
ETO
DOPPLER TRANS-OESOPHAGIEN
7. CATHETERISME
•TECHNIQUE DE SELDINGER, MATERIEL
CATHETERISME DROIT (VEINEUX)
CATHETER DE SWAN-GANZ
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE
SONDE D’ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE
Mise en place de PM
Stimulation ventriculaire
ELECTRO-PHYSIOLOGIE
Enregistrement endocavitaire
•CATHETERISME GAUCHE (ARTERIEL)
ANALYSE DE L’ONDE DE POULS
CORONAROGRAPHIE
VENTRICULOGRAPHIE (angiographie VG : volumes, FE)
CATHÉTER DE
SWAN - GANZ
Qc : mesure par thermodilution
= variation thermique après un
bolus de température différente
du sang.
VCS
AP
Capillaires pulmonaires
OD
VD
CORONAROGRAPHIE
ET …
ANGIOPLASTIE
9. EXAMENS ISOTOPIQUES
•SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION MYOCARDIQUE
Méthode radio-isotopique (thallium, technetium)
Examen de repos,
d’effort ou
Persantine.
•ANGIOSCINTIGRAPHIE
CAVITAIRE :
FRACTION D’EJECTION
VENTRICULAIRE
10. AUTRES (IRM, coro-scanner)
10bis. AUTRES (biopsie myocardique)
Indications : évaluation d’une cardiomyopathie
– Myocardite aiguë (fulminante), sub-aiguë…
– Myocardite toxique : cardiotoxicité (anthracycline…)
– Hypertrophie myocardique inexpliquée (maladie de
surcharge, mitochondropathies, tumeurs cardiaques)
– Arythmies inexpliquée
– Surveillance du rejet post-transplantation
(allogreffe)
Diagnostic myocardite = clinique, écho (épaississement pariétal à VG de
taille normale ou CMD à épaisseur septale normale = 50%), IRM + biopsie
Diagnostic histo. de myocardite
• Myocardite = inflammation du myocarde
 preuve histologique de l’inflammation.
Ex : myocardite fulminante ou à cellules géantes
• Critères usuels = histo-pathologiques de Dallas basés sur
l’existence d’un infiltrat cellulaire inflammatoire avec ou
sans nécrose myocytaire :
– Présence d’un infiltrat inflammatoire cellulaire avec nécrose ou
lésions myocytaires = myocardite
– Présence d’un infiltrat inflammatoire sans mise en évidence de lésion
des myocytes = myocardite possible
– Absence de lésions inflammatoires et de lésions myocytaires = pas de
myocardite
• Des techniques de PCR et/ou d’immuno-histochimie peuvent
compléter l’analyse.