Hypertension pulmonaire
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INSTITUT UNIVERSITAIRE DE CARDIOLOGIE ET DE PNEUMOLOGIE DE QUÉ QUÉBEC Hypertension pulmonaire 12e Congrès annuel de l’ASMIQ 30 mai 2010 S. Provencher, MD, M.Sc., FRCPC Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (Hôpital Laval) Déclaration de conflits d’intérêt Honoraires comme présentateur: - Actelion, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline, Nycomed et Pfizer Honoraires comme consultant: - Actelion, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline et Pfizer Subventions de recherche: - Actelion, Sanofi-Aventis Recherche contractuelle: - Actelion, Bayer, Encysive, Eisai Medical Research, Gilead Objectifs 1. Revoir la nouvelle classification internationale de l’hypertension pulmonaire 2. Rechercher les étiologies de l’hypertension pulmonaire secondaire 3. Identifier les patients à référer pour cathétérisme cardiaque 4. Discuter des principales options thérapeutiques 5. Reconnaître l’évolution vers la défaillance cardiaque droite et d’amorcer le traitement approprié Pré-test 1. L’investigation devrait être poursuivie lorsque la PAP systolique à l’échocardiographie est estimée à: a. > 30 mmHg c. > 60 mmHg b. > 40-50 mmHg d. ??? 2. Les patients avec hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire devraient être anticoagulés? a. Vrai b. Faux 3. Les traitements « spécifiques » sont généralement efficaces dans l’HTP associée aux maladies respiratoires? a. Vrai b. Faux Cas 1 5 Patiente de 58 ans ATCD: Fibrose pulmonaire légère d’allure « idiopathique » x 16 ans Médication: aucune (azathioprine + prednisone tentés) Histoire: Dyspnée progressive, surtout depuis 6 mois (NYHA III-IV) Examen: Cyanosé / hypoxémique Jugulaires distendues Auscultation pulmonaire: crépitants ++ Auscultation cardiaque ~ normale Stigmates de sclérodermie systém. limitée? Cas 1 (suite) Radiographie: fibrose CPT 77% - VEMS 73% - DLCO 28% Échographie: VG normal - VD dilaté Gradient VD-OD: 55 mmHg 6 Cathétérisme cardiaque droite: POD: 15 mmHg DC: 4.7 L.min-1 PAP: 101/36/ 63 mmHg PAPo: 12 mmHg RVP: 870 dyn.s.cm-5 Conclusion: HTAP associée à sclérodermie Cas 2 Patient de 77 ans Infarctus à 73 ans (sans angor résiduel) ATCD: HTA de longue date MPOC modérée Obésité abdominale, diabète Médication: BCC, IECA, hypoglycémiant, ß2-agoniste Histoire: Examen: Jugulaires normales Dyspnée modérée de longue date (NYHA II) Auscultation pulmonaire normale Auscultation cardiaque normale 7 Cas 2 (suite) Radiographie pulmonaire: normale ECG: normal VEMS: 47% / DLCO 72% de la prédite Échographie cardiaque 8 - FEVG 61% / Dysfonction diastolique modérée - Gradient VD-OD: 56mmHg (PAPs ~ 61mmHg) Investigation supplémentaire? - Scintigraphie ventilation-perfusion: normale - Gaz artériel? Oxymétrie nocturne? Hypertension pulmonaire Classification – Dana Point 2008 1. Hypertension artérielle pulmonaire Idiopathique 2. HTP due à(BMPR2, cardiopathie éréditaire ALK1,gauche autre) H Drogues et toxines 3. HTP due ée àà : maladie respiratoire Associ - Connectivite 4. Thrombo - VIH -embolie chronique - Hypertension portal 5. HTP-mécanismes mult./inconnus - Cardiopathies cong énitales - Shistosomiase - Anémie hémolytique chronique* M. veino-occlusive / HCP PPHN 9 *SCD, sphérocytose, thalassémie, etc. MPOC / Maladie interstitielle Synd. d’apnée / hypoventilation Autres S. myéloprolifératif, splénectomie Sarcoidose, LAM, histiocytose, neurofibromatose Gaucher, glycogène, dysthyroidie Obstruction, hémodialyse Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009 Pulmonary arterial hypertension Histological findings Media hypertrophy Intima/adventitia thickening Complex Lesions 1. Plexiform lesions 2. Endothelial proliferation (smooth muscle cell, myofobroblasts, …) 3. Vascular dilatations: medial atrophy 4. In situ thrombosis 5. Arteritis / inflammation: perivascular infiltrates (lymphocytes, macrophages) 6. Fibrinoid necrosis Hypertension artérielle pulmonaire Conditions associées au diagnostic Dans près de 50% des patients, l’HTAP est associée à une condition concomitante Sclérodermie Connectivite Autres 24% 10% 26% Cardiopathie congénitale 24% Hypertension portale Infection VIH 17% Diffuse 32% 11 34% Sclérodermie Limitée 68% Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030 Hypertension artérielle pulmonaire Prévalence Population générale 20-55 / 106 HTAP familiales ≈ 10 % Connectivites - Sclérodermie - Autres ≈ 10 % ≈1% Hypertension portale ≈ 1-2 % Infection VIH ≈ 0.5 % Exposition aux fenfluramines ≈ 0.01 % Shunts gauche-droit congénitaux ≈ 6-50 %* * Incidence cumulative Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030 Peacock et al. Eur Respir J 2007; 30: 1390–1395 Présentation clinique Âge au diagnostic females males 13 Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030 Thenappan et al. Eur Respir J 2007; 30: 1103–1110 Présentation clinique Les signes « classiques » sont tardifs 100% NYHA au diagnostic 63% 22% 15% I/II 14 III IV Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030 Thenappan et al. Eur Respir J 2007; 30: 1103–1110 Algorithme diagnostique de l’HTAP Risque/pr édisposition Risque/prédisposition Sympt. compatibles Sympt. disproportionn és disproportionnés Examens suggestifs Suspecter le diagnostic Echocardiographie PAPs levée PAPs éélevée Cath étérisme cardiaque droit Cathétérisme HTP ée HTP confirm confirmée Caract érisation (cause/s évérité) Caractérisation (cause/sévérité) 15 Adapté de McGoon M. et al. Chest 2004;126:14S-34S. Hémodynamique Gradient IT (mmHg) Rôle essentiel dans le diagnostic R2 = 0.45 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Faux + Faux 0 20 40 PAP moyenne 60 PAPm au cathétérisme (mmHg) 16 80 > 25 mm Hg (repos) Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004; 43:461-6 Hypertension pulmonaire HTAP et autres types Maladies respiratoires Cardiopathies gauches HTAP HTAP Maladies Autres emboliques 17 Diagnostic de l’HTAP Bilan initial Bilan respiratoire complet +/- oxymétrie nocturne / polysomnographie TDM thoracique Echographie cardiaque transthoracique +/- transoesophagienne Cathétérisme cardiaque droit +/- gauche Scintigraphie V/Q +/- angiographie pulmonaire et angio-TDM Bilan immun, VIH, bilan thyroïdien (si HTAP suspectée) +/- bilan de cirrhose Classification diagnostique Implications thérapeutiques Traitements spécifiques (Prostanoids, ERA, inh-PDE-5) HTAP* Cardiopathie gauche IECA, β-bloqueurs, … Maladie respiratoire/hypoxémie Oxygène, Bronchodilatateurs, … Thromboembolie chronique Autres Thromboendartérecomie, traitement spécifique? ??? * MVO et HCP ? 19 Hypertension artérielle pulmonaire Physiopathologie et traitements Ann ées Années 80 -90’ 80-90’ 20 Vasoconstriction Test de vasodilatation en aigu Baseline mPAP = 58 mm Hg 21 NO 10 ppm mPAP = 25 mm Hg Traitements conventionnels Anticoagulation warfarine Î INR 2-3 Rich et al. N Eng J Med 1992 Fuster et al. Circulation 1984 Test de vasodilatation en aigu Prévalence des répondeurs Patients testés (n) Répondeurs aigus* (n, %) Répondeurs long terme (n, %) HTAP idiopathique 430 57 (13 %) 27 (6.3 %) Anorexigènes 127 13 (10 %) 10 (7.9 %) Connectivite 166 15 (9 %) 2 (1.2 %) MVO / HCP 34 3 (9 %) 0 VIH 123 2 (1.5 %) 1 (0.8 %) Hypertension portale 153 1 (0.6 %) 0 Cardiopathie congénitale 41 0 NA HTAP familiale 34 0 NA * Diminution de PAPm et RVP > 20% 23 Sitbon O. et al. Circulation. 2005;111:3105-3111. Hypertension artérielle pulmonaire Pronostic sous traitement conventionnel Survie médiane (mois) 24 NYHA I/II 59 NYHA III 32 NYHA IV 6 D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991 Hypertension artérielle pulmonaire Plus qu’une simple vasoconstriction Sujet sain Hypertrophie de la média Épaississement Intima/adventitia Lésions complexes Hypertension artérielle pulmonaire Physiopathologie et traitements 26 Ann ées Années 80 -90’ 80-90’ Vasoconstriction 2000 Dysfonction endothéliale (vasoconstriction ⇒ prolifération) Facteurs de risque Génétique (connectivites, …) (BMPR2, ALK-1, ...) Hypertension artérielle pulmonaire Dysfonction endothéliale Humbert M et al. NEJM 2004; 351:1425-36 Hypertension artérielle pulmonaire Approche thérapeutique 1990 1980 . . . . 2010 2000 . . . . . . É viter facteurs Éviter Epoprostenol (Flolan) aggravants Bosentan (Tracleer) Oxyg ène Oxygène Diur étiques Diurétiques Treprostinil (Remodulin) Transplantation Sildenafil (Revatio/Viagra) Anticoagulation Sitaxsentan (Thelin) Antagonistes Ambrisentan (Volibris) calciques Tadalafil (Adcirca) *Dates approximatives d’approbation par Santé Canada . HTAP idiopathique et Eisenmenger Pronostic sous traitement conventionnel HTAP idiopathique Eisenmenger Survie médiane = 2.8 ans Years D’Alonzo et al. Ann Intern Med 1991 30 Years Daliento et al, EHJ. 1998 Cardiopathies congénitales Pronostic et capacité fonctionnelle Cardiopathies congénitales Diller et al, Circulation 2005 31 Syndrome d’Eisenmenger Dimopoulos K. et al. Circulation 2010 Galie et al. Circulation 2006;114;48-54. • Pas de changement significatif de la SpO2 Diminution maximale de SpO2 - 5,5% (placebo) - 3,5% (bosentan) T.E.=53.1 m P=0.008 ** ** ** 32 Traitement spécifique et HTAP-CHD Qui est susceptible d’en bénéficier ? (selon les données actuelles) WHO III (malgré thérapie de soutien optimale) NYHA / WHO III Physiologie d’Eisenmenger Cardiopathies congénitales simples Cardiopathies congénitales 33 Anticoagulation Anticoagulation (IPAH (IPAH E/B) E/B) Diur étiques (E/A), Diurétiques (E/A), O O22 (E/A) (E/A) Digoxine Digoxine (E/C) (E/C) R éadaptation (E/B) Réadaptation (E/B) Positif BCC BCC oraux oraux (B) (B) WHO -III WHO II-III R éponse Réponse Soutenue Soutenue WHO -II WHO II-II Oui Non Mesures énérales Mesures ggénérales R éférence -- centre ésigné (E/A) Référence centre ddésigné (E/A) É viter exercice Éviter exercice excessif excessif (E/A) (E/A) Contraception Contraception (E/A) (E/A) Pr évention -- infections Prévention infections (E/A) (E/A) Support Support psychosocial psychosocial (E/C) (E/C) Test éactivité IPAH Test de de vasor vasoréactivité IPAH (A) (A) -- APAH APAH (E/C) (E/C) A A B B Ambrisentan, Ambrisentan, Bosentan, Bosentan, Sildenafil Sildenafil Sitaxsentan, Sitaxsentan, Tadalafil Tadalafil C C E/B E/B E/C E/C WHO WHO IV IV WHO WHO III III WHO WHO IIII Ambris., Ambris., Bosent., Bosent., Epoprost. Epoprost. iv, iv, Ilopr. Ilopr. inh, inh, Sildenafil Sildenafil Sitax., Sitax., Tadalafil, Tadalafil, Treprost. Treprost. sc sc Beraprost Beraprost Ilopr. Ilopr. iv, iv, Treprost. Treprost. iv iv Epoprost. Epoprost. iv iv Iloprost Iloprost inh. inh. Treprost. Treprost. sc sc Ilopr. Ilopr. iv, iv, Treprost. Treprost. iv iv Others Others R éponse inad équate Réponse inadéquate Prostanoids Poursuivre Poursuivre BCC BCC (B) ERA 34 (B) Combinaison Combinaison (E/B) PDE-5i AS AS ((E/B) E/B) et/ou et/ou Transplant. Transplant. (E/A) (E/A) Barst RJ, et al J Am Coll Cardiol 2009 Prostacycline et ses analogues COOH O OH O PgI2-epoprostenol (IV) COOH O OH OH Treprostinil (SC, IV) 36 Galie N et al. Eur Respir J 2009; 34: 1219–1263 2006; 27(5):589-95 Long-term outcome with first-line bosentan therapy in idiopathic PAH Provencher S et al. Eur Heart J 2006;27(5):589-95 2006; Cumulative survival and event-free status 100 100 80 80 60 60 Expected survival 40 40 Event-free survival 20 20 00 37 Survival 103 103 76 49 48 26 00 12 12 24 24 20 11 36 36 Months Months 12 6 0 0 48 48 60 60 Subjects at risk of mortality, n of event, n Stratégies thérapeutiques futures La survie et la qualité de vie demeurent à améliorer: • L’algorithme de traitement est appelé à se modifier Thérapie génique? Nouvelles molécules Combinaison Dépistage et traitement précoces Thérapies alternatives 38 Amélioration du pronostic Traitement combinés Traitement A Randomisation Randomisation Traitement Traitement A + placebo Traitement Traitement A + traitement traitement B Bosentan + Iloprost (STEP) Bosentan + Iloprost (COMBI) Epoprostenol + Sildenafil (PACES) Bosentan/sildenafil + inh Treprostinil (TRIUMPH) ERA/PDE5 + Treprostinil p.o. (FREEDOM) Bosentan + Sildenafil (COMPASS-1/2) Sildenafil + Iloprost (VISION) Bosentan + VIP Sitaxsentan + Sildenafil (ATHENA) Ambrisentan + Tadalafil (AMBITION) Epoprostenol + Bosentan(BREATHE2) Études négatives 39 Résultats à venir + placebo Traitement Traitement A + traitement raitement B Stratégie “add-on” Combinaison initiale Études positives Traitement Traitement A Amélioration du pronostic Patients without the event (%) Diagnostic et traitement précoce 40 100 80 Bosentan Placebo 60 Hazard ratio = 0.227 95% CL: 0.065, 0.798 p = 0.0114; log rank 40 20 Patients are censored at the end of the study 0 0 4 92 93 90 92 8 12 16 20 24 Weeks from treatment start 28 32 89 87 18 27 9 15 86 85 84 84 83 83 77 80 *death 1/1, hospitalisation 3/1, PAH progression 9/1 Patients at risk Galie N et al. Lancet 2008;391:2093-2100 Amélioration du pronostic Diagnostic et traitement précoce Examens anormaux Symptômes D épistage Dépistage Suspicion HTP Aucun signe suggestif Examen négatif RVSP<30 ou TR vél<2.5 Aucun autre examen 41 Echographie cardiaque Discordance clinique / paraclinique RVSP 30 -40 / TR vvél él 2.5 -3.0 30-40 2.5-3.0 RVSP>40 or TR vvél>3.0 él>3.0 Cath étérisme Cathétérisme cardiaque droit Adapté de Hachulla E et al. Arthritis Rhumatol 2005;52(12):3792–3800. Amélioration du pronostic Nouveaux modèles pathogéniques Ann ées Années 80 -90’ 80-90’ Vasoconstriction 2000 Dysfonction endothéliale 2010 42 (vasoconstriction ⇒ prolifération) Prolif ération/ Prolifération/ anti -apoptotose anti-apoptotose D égénérescence Dégénérescence vasculaire Inflammation Facteurs de risque Génétique (connectivites, …) (BMPR2, ALK-1, ...) Modèles pathogéniques Traduction thérapeutique éventuelle? Pro -apoptotose/ Pro-apoptotose/ anti -proliférative anti-proliférative - Inhibit. PDE-5 - Inhibit. PDGF-R* - Inhibit. EGF-R* - Inhibit. d’élastases - Inhibit. rho-kinase - Anti-survivin* - Dichloroacétate* - ISRS -… 43 R égénérative Régénérative Anti -inflammatoire Anti-inflammatoire - Immunosuppression - Inhibit. NFAT - VIVIT - Cyclsporine A - Anti-fractalkine -… Michelakis ED et al. Circulation 2008 Zhao YD et al. Cric Res 2005 Hypertension pulmonaire HTAP et autres types Maladies respiratoires Cardiopathies gauches HTAP HTAP Maladies Autres emboliques 44 L’embolie pulmonaire aiguë Épidémiologie et diagnostic 45 Incidence ≈ 100 cas/100 000 population - > 4000 cas/an au Québec Évolution naturelle de l’EP Des « séquelles » chroniques sont fréquentes* Embolie pulmonaire aigu ë aiguë Incidence ≈≈100 100 cas/100 000 D éficits perfusionnels persistants Déficits 30 -60% 11 30-60% Dysfonction VD/HTP persistante 2,3 20 -30% 2,3 20-30% HTP -PE HTP-PE 4,5 00-2% -2% 4,5 46 Signification clinique? 1. Nijkeuter M et al. Chest 2006 2. Ribeiro A et al. Circulation 1999 3. Stevinson BG et al. Eur Heart J 2007 4. Becattini V et al. Chest 2006 5. Klok FA et al. Haematologica 2010 HTP chronique post-embolique Survie sous traitement conventionnel 47 *Riedel M et al. Chest 1982; 81: 151-8 HTP chronique post-embolique Endartérectomie et non embolectomie Endartérectomie 48 Embolectomie HTP chronique post-embolique L’angio-TDM ne permet pas de l’exclure 49 HTP et les maladies respiratoires Fréquente et généralement légère COPD 50 Chaouat A et al. Press Med 2005 IPF Lettieri CJ et al. Chest 2006 HTP et les maladies respiratoires Facteur de risque de mortalité indépendant Maladie obstructive chronique 51 Chaouat A , et al. Presse Médicale 2005 Weitzenblum E, et al. Thorax 1981 Oswald-Mammosser M, et al. Chest 1995 Kessler R, et al. AJRCCM 1999 Leuchte HH, et al. AJRCCM 2006 Fibrose pulmonaire Hamada K, et al. Chest 2007 Nadrous HF, et al. Chest 2005 Nathan SD, et al. Chest 2007 Lettieri CJ, et al. Chest 2006 Whelan TP, et al. J Heart Lung Transplant 2005 Lederer DJ, et al. Am J Transplant 2006 PH and chronic lung diseases More than alveolar hypoxia Vascular remodelling Alveolar hypoxia Thrombosis in situ? Hypercapnia Blood hyperviscosity Elevated PCWP Reduced vascular bed 52 PH Endothelial dysfunction Inflammation Genetic predisposition Hypertension artérielle pulmonaire Approche thérapeutique 1990 1980 . . . . 2010 2000 . . . . . . É viter facteurs Éviter Epoprostenol (Flolan) aggravants Bosentan (Tracleer) Oxyg ène Oxygène Diur étiques Diurétiques Treprostinil (Remodulin) Transplantation Sildenafil (Revatio/Viagra) Anticoagulation Sitaxsentan (Thelin) Antagonistes Ambrisentan (Volibris) calciques Tadalafil (Adcirca) *Dates approximatives d’approbation par Santé Canada . PAH-specific therapies in CLD N Population Design HD Exercise Reference Drug Ghofrani, 2002 `` Collard, 2007 Madden, 2006 Milman, 2008 Rietema, 2008 Blanco, 2010 Zisman, 2010 Barnett, 2009 Stolz, 2008 Valerio, 2009 Olchew.,1999 `` Fisher, 2006 8 OL Sildenafil Fibrosis Epoprost. 8 `` OL Sildenafil 14 Fibrosis 7 COPD/IPF OL Sildenafil OL Sildenafil 25 Sarcoid. OL Sildenafil 15 COPD RCT Sildenafil 20 COPD RCT Sildenafil 180 Fibrosis OL Bosen/Sild 21 Sarcoid. RCT Bosentan 30 COPD OL Bosentan 32 COPD 8 OL Iloprost Fibrosis Epoprost. 8 `` OL Epoprost. 5 Sarcoid. 54 + + NA + + + NA + + + + + NA NA + + + + NA NA NA OL = open label; NA = not assessed; + = positive results; - = negative results Shunt Unchanged Increased NA NA NA NA Increased Unchanged NA Increased NA Unchanged Increased NA HTP et insuffisance cardiaque Avec fraction d’éjection abaissée HTP et dysfonction VD - Facteurs pronostiques puissants et indépendants Cappola TP, et al. Circulation 2002 55 Meyer P, et al. Circulation 2010 Kjaergaard,J, et al. Eur J Heart Fail 2007 HTP et insuffisance cardiaque Avec fraction d’éjection préservée Year 56 Lam CSP, et al. JACC 2009 – Kjaergaard J, et al. Am J Cardiol 2007 Insuffisance cardiaque gauche Déterminants de l’hypertension pulmonaire Les déterminants de l’HTP demeurent mal connus - Fonction diastolique et régurgitation mitrale semblent corréler davantage que la fraction d’éjection Lam CSP, et al. JACC 2009 57 Tumminello G et al. Eur Heart J 2007 Lewis GD et al. Circulation. 2007;116:1555-15626 Guazzi M, et al. JACC 2007; 50(22):2136-2144 58 HTP et insuffisance cardiaque Prostanoides Epoprostenol améliore la fonction cardiaque et la capacité à l’exercice dans les essais cliniques randomisés à court terme Sueta CS et al. Am J Cardio, 1995 Califf RM et al. Am Heart J 1997;134:44-54 59 HTP et insuffisance cardiaque Antagonistes - récepteurs de l’endothéline 60 Kiowski W, et al. Lancet 1995 Sütsch, G, et al. Circulation 1998 Traitements spécifiques et insuffisance cardiaque ÉTUDE REACH-1 Packer M et al. J Card Fail 2005;11(1)12-20 61 ÉTUDE FIRST Califf RM et al. Am Heart J 1997;134:44-54 Should we treat “secondary” PH with PAH-specific therapies? Case Case “Large-scale” RCTs* reports series Lung diseases Epoprostenol Bosentan Sildenafil 62 X X X X X X Increases shunt Increases shunt Increases shunt Left heart diseases X Epoprostenol X Bosentan X Sildenafil X X X Increases mortality** Increases fluid retention** ? * These RCTs included patients without “disproportionate PH” **In systolic LV failure. No data are available in patients with normal LV systolic function HTP et maladies cardio-respiratoires Une vasculopathie spécifique? Maladie pulmonaire/cardiaque 63 Vasculopathie artériolaire Prototypes Sclérodermie Sténose mitrale Autres Exemples? Sarcoïdose Histiocytose X FPI? MPOC? Dysfonction syst. sévère Dysfonction diastolique? Autres valvulopathies? Fartoukh M, Humbert M, et al. AJRCCM 2000 Nunes H, Humbert M, et al. Thorax 2006 Épilogue Cas 1 Cas 2 Écho: 55 mmHg + TVC Écho: 56 mmHg + TVC 58 ans 72 ans Sclérodermie méconnue Absence de risque HTAP HTP «disproportionnée»: HTP «proportionnée»: - CVF/VEMS ≈ préservés - Age - DLCO effondrée - MPOC modérée-sévère - Pas autre cause évidente - Obésité, HTA, dysf. diastol. Symptômes «inexpliqués» Symptômes «attendus» Post-test 1. L’investigation devrait être poursuivie lorsque la PAP systolique à l’échocardiographie est estimée à: a. > 30 mmHg c. > 60 mmHg b. > 40-50 mmHg d. ??? 2. Les patients avec hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire devraient être anticoagulés? a. Vrai b. Faux 3. Les traitements « spécifiques » sont généralement efficaces dans l’HTP associée aux maladies respiratoires? a. Vrai b. Faux Conclusions Prévalence de l’HTAP demeure sous-estimée Une caractérisation précise de l’HTAP est essentiel Traitements actuels ont amélioré le pronostic de l’HTAP Défis à court/moyen terme: 1. Diagnostic précoce - Nouveaux outils / Dépistage clinique systématique 2. Approches thérapeutiques et cibles nouvelles 3. Prise en charge des formes “secondaires” HTP 66
