11.04.2016 Jeudi de la SVM 21 avril 2016 Un cas de dyspnée chronique JD Aubert médecin adjoint Service de Pneumologie CHUV Mme H. C , 55 ans • 1970 TVP: sintrom X 3 mois • 2008 embolies pulmonaires bilatérales. Dyspnée aiguë résolue en 2 mois. ACO à vie par sintrom • 2010 stripping de varices • 2013 Apparition d’une dyspnée progressive d’effort, NYHA 2 puis 3 • TTT habituel: ramipril 3 mg torasemide 10 mg (HTA) • Non fumeuse 1 11.04.2016 Mme H. C , 55 ans (2) Examen clinique • Bon EG TA 122/81 mmHg, Fc 87 rég SaO2 97% • Status respiratoire sp • Ausculation cardiaque: souffle 2/6 éjectionnel au foyer aortique • Pas de turgescence jugulaire ni de reflux HJ • Dermite ocre des MI sans oedèmes Dyspnée chronique et status normal: « Quoi faire ? » 2 11.04.2016 Examens paracliniques Cliquer su l’examen souhaité 1. ECG ? 2. RX Thorax ? 3. Prise de sang ? Que doser ? 4. Spirométrie ? 5. Oxymétrie de pouls ? Retour aux examens paracliniques 3 11.04.2016 Retour aux examens paracliniques Retour aux examens paracliniques 4 11.04.2016 Fonctions pulmonaires Retour aux examens paracliniques Test de marche de 6 min Distance: 560 m (104% du prédit) SaO2 au repos: 94% SaO2 en fin de test: 86% Retour aux examens paracliniques 5 11.04.2016 Dyspnée chronique et status normal • • • • • CT scan ? Test d’effort ? Echocardiographie ? IRM cardiaque Bilan psy ? Dyspnée chronique • Cœur • Poumons • Autres 6 11.04.2016 Dyspnée chronique • Cœur : Echocardiographie - BNP • Poumons: Fonctions pulmonaires • Autres: Hb ? TSH ? Force musculaire? Echocardiographie Qu’attendre d’une échocardiographie ? • Fonction systolique du VG • (Fonction diastolique du VG) • Fonction du VD • Anomalie valvulaire • Epanchement péricardique 7 11.04.2016 Comment déchiffrer le rapport échocardiographique de votre cardiologue ? Lecture d’un rapport d’écho coeur 1. Qualité de l’examen ? Échogénicité ? emphysème ? Arythmie ? 2. Situation stable vs exacerbation ? Oxygénation ? 3. Pression pulmonaire mesurable ? 8 11.04.2016 Que représente la vitesse du flux tricuspidien (IT) ? La vitesse instantanée de l’IT est proportionnelle au gradient de pression existant en systole entre le VD et l’OD Equation de Bernouilli P = 4 x Vmax2 (mmHg) Gradient de pression VD/OD normal 2.2 m/sec P = 4 * (2.2)2 = 19 mmHg 9 11.04.2016 Calcul de la PAPs par flux d’IT 49 mmHg PAPs = 49 mmHg + Pression OD Pression OD = 10 mmHg (5-20) Lecture d’un rapport d’écho coeur 1. Qualité de l’examen ? Échogénicité ? emphysème ? Arythmie ? 2. Situation stable vs exacerbation ? Oxygénation ? 3. Pression pulmonaire mesurable ? 4. Morphologie et fonction du VG et du VD 10 11.04.2016 Index echocardiographiques du VD •TAPSE • Index d’excentricité • Index de Tei • Fraction d’éjection du VD • Surface de l’OD Echo et probabilité d’HTAP HTAP improbable • PAP systolique estimée ≤ 36 mmHg (IT<2.8 m/s), et absence de signe indirect d’HTAP et fonction du VD normale. Classe I/B HTAP possible • PAP systolique estimée ≤ 36 mmHg (IT<2.8 m/s), mais avec signes indirects d’HTAP ou fonction du VD anormale • PAP systolique estimée > 36 mmHg < 50 mmHg (IT>2.9 < 3.4m/s) Classe IIa/C HTAP probable • PAP systolique estimée > 50 mmHg ou PAP systolique > 36 mmHg avec dysfonction ventriculaire droite. Classe I/B Groupe de travail de la société suisse de cardiologie, 2010 11 11.04.2016 Notre patiente: • VD moyennement dilaté • FE du VD 35% • Index de TAPSE à 15.7 mm (n>19mm) • OD dilatée 20 cm2 • Pas d’épanchement péricardique • Flux tricuspidien 3.7 m/s = 55 mmHg • PAP systolique estimée: 55+10 = 65 mmHg Liens vers symptômes d’une HTAP Liens vers signes cliniques d’HTAP Hypertension pulmonaire probable 12 11.04.2016 Algoritme diagnostique 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Prévalence des hypertensions pulmonaires en médecine de 1er recours A Bongard, travail de master 2011 13 11.04.2016 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension 14 11.04.2016 V e nt i l a t i o n — P e r f usi o n S c i nt i gr a p hy I s M o r e S e nsi t i ve C ha n Mul t i d e t e c t o r C TP A i n D e t e c t i ng C hr o ni c T hr o mb o e mb o l i c P ul mo na r y D i se a se a s a Treatable Cause of Pul mo nar y Hypert e ns io n TABLE 2 Summary of Performance Indicators for 1/10 Scintigraphy and CTPA Scinligraphy Indicator V/Q (1)' VfQ CTPA Sensitivity (%) 97.4 96.2 51.3 Specificity (%) Accuracy (%) NPV (%) 90 92.5 98.5 94.6 95.2 97.9 99.3 82.8 79.7 PPV (%) 83.5 90.3 97.6 intermediate with high-probability scans as indicative of CTEPI-P. fOnly high-probability scans as indicative of CTEPH. NPV — negative predictive value; PPV = positive predictive value. Tunariu N. J Nucl Med 2007; 48:680 Symptômes suggestifs d’une HTAP Précoce Tardif et facultatif Dyspnée d’effort Fatigue Palpitations Oppression thoracique Toux, voix rauque Syncope Oedèmes et ascite Mort subite Retour cas clinique 15 11.04.2016 5.1.1 Clinical presentation The symptoms of PH are non-specific and mainly related to progressive right ventricular (RV) dysfunction. Initial symptoms are typically induced by exertion. They include shortness of breath, fatigue, weakness, angina and syncope Symptoms at rest occur only in advanced cases 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Signes cliniques P2 (éclat de B2) lien vers video d'une auscultation d'HTAP Souffle de régurgitation tricuspidien Souffle de régurgitation pulmonaire Murmure pulmonaire de haute tonalité (CTEPH) Turgescence jugulaire, choc droit Œdème, ascite, cyanose OK Subtil Subtil Très subtiltres su Tardif Tardif Retour cas clinique 16 11.04.2016 HVD Dilatation auricul. dte ECGd’unHTAP P pulmonaire > 3mm signes tardifs : HTAP sévère Hypertrophie VD, axe Sp élevée mais Sensibilité droit, S1Q3 médiocre (50-60 %) pour détecter HTAP modérée T nég V1-V5 34 mm 17 11.04.2016 Pourquoi un cath droit ? Confirmer le diagnostic de PH Confirmer le dg de PH précapillaire Distinguer une PH sur haut débit d’une PH sur augmentation des Résistances pulmonaires Test de vasoréactivité en aigu Cathétérisme droit de Mme H. C. , 55 ans • • • • • • PAP (s/d-m) PAPO (wedge) OD Qc IC RVP 79/22-41 mmHg 9 5 6.3 L/min 3.5 L/min*m2 5.1 UI (n<3) Hypertension précapillaire sévère 18 11.04.2016 Classification des Hypertensions Pulmonaires Chroniques (5th World Congress 2013) 1. Hypertension Artérielle Pulmonaire/ PAH - Idiopathique ou Familiale - Associée à des facteurs de risque 2. Hypertension Pulmonaire sur Insuffisance Cardiaque Gauche 3. Hypertension Pulmonaire sur Pneumopathie et/ou Hypoxie Alvéolaire (BPCO, Fibrose interstitielle) 4. Hypertension Pulmonaire Thromboembolique Chronique (CTEPH) 5. Divers (sarcoidose, embols non thrombotiques) Epilogue: mais qui est Mme H. C. ? Marie-Hortense Fiquet Cézanne (22 April 1850 – 1922) Cézanne se cache à L’Estaque, près de Marseille pour échapper à la mobilisation, en compagnie de celle qui depuis 1869, lui sert souvent de modèle : Hortense Fiquet. De cette rencontre naîtra un fils, Paul, en 1872, mais Cézanne n’épousera Hortense qu’en 1886, soit quatorze années plus tard. 19 11.04.2016 Objectifs d’apprentissage • Reconnaître les symptômes accompagnant l’hypertension pulmonaire • Prendre conscience qu’une HTAP s’accompagne le plus souvent d’un status clinique normal • Poser l’indication aux examens de dépistage d’une HTAP en cas de suspicion clinique • Savoir déchiffrer le rapport d’échocardiographie établi par le cardiologue 20