q7_grille_de_correction_2015.doc

CAPACITÉ D’ALLERGOLOGIE 2015 Q7 : Rhinosinusites chroniques de l’adulte : définition,
démarche diagnostique.
I Définition
1. Atteinte infectieuse/inflammatoire (non tumorale, non malformative) des cavités nasales et
des sinus de la face durant plus de 3 mois.
2. Caractéristiques de la RSC
- Symptômes : R-ON-E-dysosmie-douleurs faciales
- Critères endoscopiques : pus-PNS-œdème-ON
- Critères radiologiques TDM : anomalie du complexe ostioméatal et/ou des sinus
3. Le concept de RSC repose sur des critères :
- Anatomiques : cavités nasales et sinus de la face
- Physiologiques et physiopathologiques : unité de la muqueuse nasosinusienne et des
mécanismes pathologiques impliqués
- Cliniques : symptômes de RSC
- Radiologiques : atteinte nasosinusienne à l’imagerie TDM
4. Absence de consensus formel dans la littérature
- En France : rhinite chronique, sinusite chronique et rhinosinusite chronique sur des critères
de topographie de l’atteinte nasosinusienne
- Pays anglo-saxons : RSC avec et sans polypose nasosinusienne
5. Nosologie des RSC
 RSC avec ou sans PNS pour les pays anglo-saxons
 En France RSC :
- Infectieuses
- Inflammatoires
- Formes particulières : terrain, maladies de système
- RSC et pathologie associée (asthme, infection VAI) et complications (orbites, cerveau)
II Démarches diagnostique
A Diagnostic positif de RSC
1. Interrogatoire
- Rhinorrhée antérieure/postérieure – ON uni ou bilatérale – éternuements – dysosmie –
douleurs/pesanteur de la face
- Syndrome postural
- Contexte pathologique général / terrain
- Traitements – antécédents chirurgicaux
- Durée supérieure à 3 mois

- Evolution et réponse aux traitements
2. Examen clinique
- Rhinoscopie antérieure (miroir de Clar / otoscope) - nasofibroscopie
- Obstruction nasale
- Pus dans les méats
- Rhinorrhée postérieure
- PNS – tumeurs
- Anomalies architecturales
- Otoscopie : otite séromuqueuse
- Auscultation pulmonaire (asthme)
3. Examens complémentaires
- Nasofibroscopie
- TDM (RX obsolètes) : description des signes d’imagerie
- Autres selon orientation étiologique
 Bactériologie – mycologie
 Bilan allergologique
 Biologie
 Biopsie, brossage ciliaire…
- EFR – test à la méthacholine pour asthme associé
B Diagnostic étiologique
a) RSC infectieuses
1. Bactériennes
- Souvent flore polymicrobienne : staphylocoque doré, hémophylus, Proteus,
Pseudomonas…
- Topographie : pansinusite, polysinusite, sinusite frontale, sinusite sphénoïdale, atteinte uni
ou bilatérale…
- Diagnostic : clinique + examen ORL + TDM
- Imagerie TDM : comblements, épaississements de la muqueuse des sinus, rétention
liquidienne, modifications des parois osseuses (signe de chronicité)
- Rôle de la pathologie dentaire
- Complications : orbite, endocrâne …
2. Fongiques
- Balles fongiques : atteinte localisée, extramuqueuse, paucisymptomatique, corps étranger
fréquent pour sinusite maxillaire
- Mycoses invasives : terrain – clinique – bilan TDM/IRM – biopsie – atteinte intramuqueuse
b) RSC inflammatoires

1. RSC allergiques : clinique, bilan allergologique, plus ou moins biologie, pertinence
clinique
2. RSC non allergiques : éosinophiles, rhinite vasomotrice non allergique…
3. Rhinite intriquée (mixtes)
4. PNS – Widal – asthme
5. RSC professionnelles : chrome, ciment, acides, pollution…
6. Rhinosinusite – asthme – dermatite atopique – conjonctivite : atopie
c) RSC et pathologies associées
- RSC / asthme : RSC = facteur de risque pour évolution vers l’asthme
- RSC et pathologie bronchopulmonaire infectieuse : pneumopathies, DDB…
d) RSC formes particulières : terrain, maladies de système
- Mucoviscidose : PNS / infection
- Dyskinésie ciliaire primitive : pansinusite / OSM / stérilité / situs inversus
- Ozène – syndrome du nez vide
- Autres : sarcoïdose nasosinusienne, maladie de Wegener, Gougerot Sjögren, polychondrite
atrophiante, pemphigoïde cicatricielle, maladie de Chron, cryoglobulinémie…
- RSC compliquées : orbite, endocrâne…
C Diagnostic différentiel
1. Rhinosinusites aiguës : virales, bactériennes : clinique – durée – contexte
2. Poussées de réchauffement, récidives de RSC
3. Rhinites chroniques : topographie centrée sur les cavités nasales
4. Tumeurs bénignes (polype antrochoanal, hamartome, fibrome nasopharyngien…) ou
malignes (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, lymphome…)
5. Brèche méningée (fistule LCR)
6. Séquelles chirurgicales, iatrogénie, infections nosocomiales…
III Conclusion
- Fréquence – coût pour la société
- Altération de la qualité de vie du patient
- Polymorphisme clinique et étiologique
- RSC et asthme
- Difficultés thérapeutiques