Les médicaments utilisés dans l’asthme Introduction. - Objectifs des TTT : o TTT des crises o Prévention des crises o Réduction des symptômes chroniques o Prévention des complications o Maintient de l’activité physique I. Les agonistes β2-adrénergiques : -térol. - Mécanisme d’action : o Relâchement du muscle lisse bronchique (bronchodilatation) o Inhibition de la libération mastocytaire de substances bronchoconstrictrices o Augmentation du transport muco-ciliaire - Pharmacocinétique : o Administration pulmonaire privilégié : (aérosol doseur) Action quasi immédiate Résorption infime et négligeable => Limitation des EI => Association à un corticoïde dans la même forme galénique o Administration orale : formes à libération prolongée o Formes injectables : IV, SC, IM o Pour tout : conjugaison hépatique, élimination urinaire - Courte durée d’action (4 à 6h) : TTT de la crise o Solution, suspension, poudre pour inhalation o Salbutamol (VENTOLINE) Longue durée d’action (15h ou +) : TTT de fond préventif o Voie orale : Terbutaline (BRICANYL) o Voie inhalé : salmétérol (SEREVENT) Effets indésirables : o Exceptionnels par voie inhalée : rare pour tous ces effets Tremblements des extrémités Crampes musculaires Palpitations et tachycardie sinusale Bronchospasme paradoxal Désensibilisation o Par voie injectable : Tachycardie sinusale, trouble du rythme fréquent Tremblements des extrémités fréquents Crampes musculaires Contre-indications : (formes LP et injectables) o IDM, angor instable, insuffisance coronarienne Associations déconseillés : o Antihypertenseurs β-bloquants Association possible avec précautions : o Antidiabétiques et agoniste β injectable - - - II. Les corticoïdes. - - Mécanisme d’action : o ↓ médiateurs de l’inflammation (prostaglandines et leucotriènes) et inhibition de la production de cytokines Formes inhalés : béclométasone, budésonide, fluticasone o Technique d’inhalation : Aérosol doseur Inhalateur de poudre o Nécessite un apprentissage pour le patient Formes inhalés associées à un agoniste β2 : o Formatérol + béclométasone INNOVAIR Typeurs : Gwendoline Antunes, Alexandre Carpentier / Correcteur : Baptiste Monnier - - Formes orales Formes injectables dans les formes d’asthme aigu grave Effets indésirables : minimes avec la forme inhalée o Locaux : raucité de la voix, candidose oropharyngée o Systémiques : mal évalués Ostéoporose, retard de croissance chez l’enfant +++ Inhibition de l’axe corticotrope possible Contre-indications : ulcère gastroduodénal évolutif non traité III. Méthylxanthine : –fylline. - Théophylline Mécanisme d’action : o Inhibition de la phosphodiestérase IV (PDE IV) prédominante dans les cellules inflammatoires o ↑ APMc + action inhibitrice des effets bronchoconstricteurs de l’adénosine o => bronchodilatateur + anti-inflammatoire à faible dose + renforcement de la contractilité du diaphragme (intérêt dans l’asthme grave) + stimulation respiratoire centrale - Pharmacocinétique : o Biodisponibilité 100% o Formes à libération normale ou prolongée o Métabolisme hépatique => variabilité interindividuelle +++ o => faible marge thérapeutique : concentration plasmatique corrélée à l’efficacité et à la toxicité => intérêt du suivi thérapeutique o Nombreuses formes d’administration orale et nombreuses spécialités - Effets secondaires : dose-dépendants o Troubles digestifs : nausées, vomissements o Excitation, nervosité, tremblements o Tachycardie o Convulsions surtout chez l’enfant en cas de surdosage Nombreuses interactions médicamenteuses (surtout inhibiteurs et inducteurs enzymatiques) Contre-indications : enfant de moins de 30 mois - IV. Les anti-leucotriène. - Montelukast (SINGULAIR) en voie orale Anti-inflammatoire : antagoniste des récepteurs aux leucotriènes - Pharmacocinétique : o Résorption digestive rapide o Métabolisme hépatique, élimination bilio-fécale - Utilisation chez l’enfant à partir de 6 ans Utilisation clinique : o Effet modeste o TTT de fond, asthme persistant léger Effets indésirables : o Classe thérapeutique très bien tolérée - V. Anticorps anti-IgE : -lizumab. - Omalizumab (XOLAIR) en SC Mécanisme d’action : o Effet très précoce dans le processus o Diminution de 95% des taux d’IgE libres - Pharmacocinétique : o Absorption : voie SC o Distribution 7jours o Elimination réticulo-endothéliale des complexes IgE-omalizumab - Utilisation clinique : o TTT de fond de seconde intention o Asthme allergique modéré à sévère EI : o Bien tolérée o Rare : anaphylaxie o Bénin : douleur, érythème au point d’injection - Typeurs : Gwendoline Antunes, Alexandre Carpentier / Correcteur : Baptiste Monnier VI. Cromoglycate de sodium. - - Acide Cromoglycidique (LOMUDAL) Stabilisent les mastocytes => inhibition de la libération des médiateurs de l’inflammation Utilisation locale (nébulisateur-doseur, aérosol) Effets indésirables : o Irritation de la gorge, toux, sécheresse buccale o Dermatose réversible Pas recommandé chez l’enfant Utilisé dans les asthmes légers VII. Les antagonistes muscariniques (dérivés de l’atropine) : -trop-. - Ipratropium (ATROVENT) en suspension pour inhalation ou nébulisation Mécanisme d’action : o Antagoniste muscarinique (surtout sur les grosses bronches) Utilisation clinique : o Restreinte aux intolérances aux β-mimétiques inhalés ou à l’asthme sévère Effets indésirables : syndrome atropinique : o Effets périphériques : Sécheresse cutanéo-muqueuse Soif Mydriase et troubles de l’accommodation Tachycardie Rétention urinaire, constiption o Effets centraux : Confusion Hallucinations Délire VIII. Stratégie thérapeutique (pas à connaitre cette année). - Classification de l’asthme : o Intermittent (st 1) <1/sem o Persistant léger (st2) VEMS/DEP >80% o Persistant modéré (st3) VEMS/DEP 60-80% o Persistant sévère (st4) VEMS/DEP <60% TTT des crises d’asthme aigu grave : o Ambulatoire : β2-adrénergique (nébulisateur ou SC) + corticoïde (IV) o A l’hôpital : β2-adrénergique injectable + corticoïde IV + oxygène +/- anticholinergique en nébulisation Typeurs : Gwendoline Antunes, Alexandre Carpentier / Correcteur : Baptiste Monnier