Médicaments utilisées en pneumologie

UE.2.11.S3
14.09.2010
Médicaments utilisées en pneumologie : ttt de l’asthme
I.
L’asthme
Epidémiologie


3 à 10% des adultes, 15% des E
2000 décès / an en Fr
Définition et physiopathologie

Maladie chronique liée à une inflammation qui entraine Bronchoconstricition qui conduit
à une insuffisance respiratoire
Généralités


Causes : multiples facteurs prédisposant et déclenchant (pneumallergènes domestiques
et atmosphériques), ainsi que des facteurs aggravants (bétabloquants, pollution, efforts
physiques, stress…)
Signes cliniques : oppression, toux, essoufflement, sifflements
Types d’asthme
 Asthme chronique
Intermittent
Persistant léger
Persistant modéré
Persistant sévère
 Asthme aigu
Crise simple
Phases d’exacerbation
Asthme aigu grave (AAG)
En fonction de : fréquence et durée des crises,
DEP, VEMS
Signes de gravité de l’asthme aigu : signes respiratoires, signes hémodyn, anxiété, agitation, troubles
de la conscience, pause respi…
1
UE.2.11.S3
14.09.2010
Antiasthmatique
-
La plupart des Antiasthmatiques agissent sur:
 facteurs déclenchants => désensibillisation
 l ’inflammation => antiinflammatoires (glucocorticoïdes)
 bronchoconstriction => bronchodilatateurs,...
 Mécanismes cellulaires impliqués => anti IgE
 insuffisance respiratoire
Trois catégories :
a) Anti-inflammatoires

Corticoïdes
Molécules utilisées :
o
o
Voies inhalée
 Budésonide : Pulmicort
 Bécolméthasone : Bécotide, Qvar, Prolair
 Flucticasone : flixotide
per os
 prednisone : Cortancyl®
 bétaméthasone : Betnésol®, Célestène®
 prednisolone : Solupred®
2
UE.2.11.S3
14.09.2010
o
injectable
 Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène®
 Dexaméthasone
 Méthylprednisoloen: Solumedrol®
Effets indésirables :
-
-
Per os ou IV : effets systémiques
Troubles métaboliques : rétention hydro sodée, prise de poids, intolérance au glucose,
syndrome Cushing
Troubles ostéomusculaires (ostéoporose)
Immunodépression
Troubles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie
Troubles neuro psy : excitation, euphorie, troubles du sommeil
Effet rebond en cas d’arrêt brutal
Inhalée : effet locaux
Raucité de la voie (1/3 patients)
Candidoses oro-pharyngées
Toux ou gêne pharyngée
 Rincer embout + bouche après inhalation
Surveillance et précautions d’emploi :
-
Traiter tte infection bronchique
Traiter toute hypersécrétion
Si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif
CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement
Si corticoïdes au long court, voie systémique :
o Surveiller kaliémie, restriction sodée
o Supplémentation en calcium + vit D
o Surveiller la glycémie chez le diabétique
o Administration de préférence le matin
3
UE.2.11.S3
14.09.2010

Cromones
Molécules utilisée :
-
Cromoglycate de sodium : Lomudal
Mécanisme d’action
-
inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine)
action préventive
-
bronchoconstriction : % Tt
irritation locale
EI :

Antileucotrienes
Molécules utilisées :
-
Montelukast : Singulair
Effets indésirables :
-
Rares
 Tbles digestifs, diarrhée
 Tbles neuro
 Syndrome grippal
b) Bronchodilatateurs

Béta2-mimétiques
Molécules utilisées :
-
-
Voie inhalée
 Durée d’action courte
o salbutamol : Ventoline®
Ttt de la crise
o terbutaline : Bricanyl®
o pirbutérol: Maxair®
 Longue durée d’action
o salmétérol : Sérévent®
Ttt de fond
o formotérol : Foradil®
voie orale, parentérale : mêmes molécules
4
UE.2.11.S3
14.09.2010
Mécanisme d’action :
-
Bronchodilatation du muscle bronchique (+++)
Modification libération des médiateurs
Effets indésirables :
-
Rares => liés à la stimulation des récepteurs Béta 2
Tremblements (muscle squelettique)
Vasodilatation, tachycardie réflexe
Hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
Effet rebond si arrêt brutal
Bronchoconstricition
accoutumance

Anticholinergique
Molécules utilisées :
-
Ipratopium bromure : Altrovent solution
Tiotropium : Spiriva poudre
Mécanisme d’action :
-
Bronchodilatation
Inhibition Bronchoconstricition
Effets indésirables :
-
Rare car uniquement par voie inhalée
o locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée
o attention projection dans l’œil!!! Risque glaucome!!!

Xanthines
Molécules utilisées :
-
D’origine végétales : thé, café, cacao
Théophylline : Dilatrane, Euphylline, Tédralan, …
Aminophylline : inj
Bamifylline : trentadil
Mécanisme d’action
-
bronchodilatation
inhibition libération médiateur bronchoactifs
stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)
5
UE.2.11.S3
14.09.2010
Effets indésirables :
-
Troubles digestifs : nausées, vomissement, épigastralgies, anorexie, troubles du transit,
hématémèse => 5-10% des patients
Troubles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies, …
Troubles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie
Marge thérapeutique étroite : risque de surdosage
Convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, dépression respiratoire
CAT : lavage gastrique
 Importance de la surveillance de la théophyllinémie
CI (contre indication): enfant < 30 mois
IAM :
-
CI : enoxacine : surdosage theophylline
CI : millepertuis : sous dosage theophylline
AD: erythromycine, viloxazine
c) Anti-Ige
Molécule utilisée
-
Omalizumab : Xolair® en SC
Asthme à composante allergique
Effets indésirables
Schémas thérapeutiques
-
-
-
Crise d’asthme
 1ère intention : Béta 2 mimétiques aérosol
 2ème intention : ipratropium, béta2 mimétiques inj, corticoïdes inj
Ttt de fond
 associer
o bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/- theophylline
o corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem)
AAG : ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2
Asthme d’effort : ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt effort
6
UE.2.11.S3
14.09.2010
Techniques d’administration
Aérosol doseur :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Retirer capuchon protecteur
Agiter l’aérosol doseur
Introduire l’embout de la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour
Souffler à fond pour vider les poumons
Inspirer lentement et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol
Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement
Inhalateur de poudre sèche (Diskus)
1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible.
2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le
déclic. La dose est prête à être inhalée.
3. Souffler à fond hors du Diskus™, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa
respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement.
4. Refermer le couvercle (déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.
Chambre d’inhalation : appuyer sur l’aérosol doseur qui est libéré dans une chambre, et l’E peut
respirer.
Conseils au patient
-
-
Education des patients est indispensable car maladie ont on ne guérit pas et cas bcp échecs
observée en raison de la non observance du ttt (1 patient sur 2 est non observant
Contrôle des facteurs déclenchant (qd ils ont été identifiés)
Contrôle ambulatoire de l’évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de ponte
Identification des signes précoces de détérioration : thorax bloqué en inspiration, tirage
intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux
bronchodilatateurs
Informer sur la thérapeutique et ses modalités d’administration
Conseils en terme d’hygiène de vie : sport, tabac, environnement
7
UE.2.11.S3
14.09.2010
II.
Antitussifs
Généralités
-
-
Toux = réflexe de défense de l’organisme => à respecter
Causes de la toux sont nombreuses, variées et gravité variable (rhume, Cancer pulmonaire)
Ne jms négliger une toux qui persiste
Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux :
 aigue / chronique
 avec/ sans expectoration
Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie
3 catégories :
a) Antitussifs opiacés
Molécules utilisées :
-
Codéines : Neocodion® cp, sirop, suppo
Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop
Pholcodine : Respilene® sirop
Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,…
Noscapine : Tussideal® (asso°)
Mode d’action :
-
Dérivés de la morphine : agissent sur le centre de la toux, analgésique (codéine, codéthyline),
toxicomanogène (codéine, codéthyline)
Effets indésirables :
-
Dépression respiratoire : variables
Somnolence, vertige : majoré avec alcool et dépresseurs centraux
Nausées, vomissement
constipation
Surdosage : tableau intoxication morphinique
-
Myosis, excitation/somnolence vomissements, convulsions, Bronchoconstricition,
laryngospasme, arrêt respi
Antidote : naloxone (Nalone) + réa cardio-respi
8
UE.2.11.S3
14.09.2010
CI :
-
Enfant < 30 mois
Insuffisance respiratoire
Toux productive
Toux de l’asthmatique
Interactions
-
CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome
serotoninergique
AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs,
neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone,
morphine, barbituriques,…)
b) Anti-histaminiques
Molécules utilisées
-
Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop
Pimétixène : Calmixène® sirop
Oxomémazine : Toplexil® sirop
Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop
Bromphéniramine : Dimetane® sirop
Mode d’action
-
récepteurs H1 au niveau des bronches, vaisseaux, intestin
effets sédatifs
effets anticholinergiques faibles
Effets indésirables
-
Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l ’enfant (
insomnie, agitation, nervosité)
Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie
Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) : apnée chez < 1 an
Surdosage : effet atropiniques
-
dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance
lavage gastrique +/- réa
9
UE.2.11.S3
14.09.2010
Contre indications
-
Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l’asthmatique
glaucome par fermeture d’angle
risque rétention urinaire par obstacle
Interactions
-
AD : fluidifiants
PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs,
neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone,
morphine, barbituriques,…)
c) Autres
Molécule utilisée
-
Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes
Mode d’action
-
action centrale (non dépresseur respiratoire)
action antitussive équivalente à la codéine
Effets indésirables
-
nausée, vomissement
insomnie, agitation
rash cutané, urticaire
Surdosage
-
hypertonie musculaire
convulsions
-
Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l’asthmatique
Epilepsie et atcd convulsif
CI
Interactions
-
AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques,
neuroleptiques, theophylline,…)
PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques,
anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine,
barbituriques,…)
10
UE.2.11.S3
14.09.2010
III.
Fluidifiants
Molécules utilisées
-
acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®,
Fluimucil®, ...
carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,….
ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj
mesna : Mucofluide® (RUH)
dornase alpha : Pulmozyme® (RUH)
Mode d’action
-
agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes
quantité dans le mucus bronchique Ù diminue viscosité Ù facilite expectoration
Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire
=> mucoviscidose
Effets indésirables :
-
Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée
Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques : inondation broncho alvéolaire
des patients incapables d’expectorer – aspiration bronchique en urgence
Dornase alpha
o Inflammation de la gorge : pharyngite, enrouement
o En début de ttt : augmentation des sécrétions
Recommandations-surveillance
-
A utiliser avec prudence chez l’asthmatique
A utiliser avec prudence en cas d’ulcère
Tjs s’assurer que le patient est capable d’évacuer les sécrétions
Tjs avoir à proximité le matériel d’aspiration bronchique
Proscrire les antitussifs
Ne pas abuser de ces mdts : arrêt dès que la toux est normalisée
Respecter les posologies
Intérêt discuter dans les bronchites chroniques évoluées (mucus fluide)
Incompatibilités physicochimiques
-
mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI
mesna et acétylcystéine : corrosif Ù utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox
Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol
11
UE.2.11.S3
14.09.2010
IV.
Analeptiques respiratoires
Généralités
-
-
Mdts améliorants les paramètres gazométriques
 Augmentation de la Pa02
 Diminution de la PaC02
 Sans modification de la ventilation
Molécules utilisées :
 Almitrine
 Caféine
 Doxapam
Mode d’action : action périphérique
Indications
-
-
Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO : Tt per os 1mois/2 Ù 1 à 2 cp/j (50 à
100mg/j)
Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de:
 décompensation aigue des BPCO
 sevrage assistance respiratoire
Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux,
neuroleptiques, flothane.
Effets indésirables – surveillance
-
-
EI sont rares :
 tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC
 amaigrissement (> 4Kg)
 paresthésie des membres inférieurs
IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop rapide
Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuseÙ CO2
Test d’épreuve pour identifier patient répondeur :
perf 1amp sur 30min Ù cf
gaz du sg artériel 1h après.
Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques associés par bronchodilatateurs
12
UE.2.11.S3
14.09.2010
V.
Citrate de caféine
Mode d’action
-
Action centrale : stimulant centre de la respiration
Indication
-
Apnée du nouveau né : per os ou injectable
Effets indésirables-surveillance
-
VI.
excitation, anxiété, insomnie
tachycardie
vomissements
augmentation de la diurèse
 Surveillance de la caféinémie
Doxapram (dopram)
Mode d’action
-
Action centrale : stimulant centre de la respiration
Indication : apnée du nouveau né résistante à la caféine : per os ou injectable
Effets indésirables
-
tachycardie, agitation Ù CI HTA sévère
hypersudation, bouffée de chaleur
dyspnée Ù CI bronchospasme, asthme
céphalée, convulsion, tremblement augmente CI AVC récent, etat convulsif
 Perfusion lente
13
UE.2.11.S3
14.09.2010
VII.
Surfactants
Molécules utilisées
-
Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril palmitate = surfactant pulmonaire
d ’origine bovine
Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d’origine porcine
Mode d’action
-
diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires
facilite les échanges gazeux
prévient collapsus des alvéoles
protège épithélium des alvéoles
 maladie des membranes hyalines : syndrome détresse respiratoire du NN
-
Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par surfactant)
Obstruction du tube endotrachéale par sécretions muqueuses
EI
Précautions d’emploi – surveillance
-
réservé aux médecins USI néonat
uniquement enfant sous ventilation mécanique + surveillance constante de PaO2 par sonde
transcutanée
radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde endotrachéale
instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance
14