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Néphrologie Introduction Service de Néphrologie Né h l i Néphrologie Anatomie Histologie Physiologie Clinique Traitement A t Anatomie i A t Anatomie i L’appareil urinaire Coupe p longitudinale g d’un rein Le néphron, p unité fonctionnelle du rein Vascularisation du néphron p Coupe longitudinale d d’un un rein Cortex Medulla é l Veine rénale Artère rénale Bassinet Uretère Capsule Pyramide P mid d de Malpighi Papille rénale Colonne de Bertin Calices Néphron: Unité fonctionnelle du rein Tube contourné proximal (TCP) Tube contourné distal (TCD) Capsule de Bowman Anse de Henlé Tube collecteur de Bellini Vascularisation du néphron Capillaires péritubulaires Artère Artériole afférente Glomérule de Malpighi Artériole efférente Vasa recta Veine Histologie Hi t l i Histologie Tube contourné distal Capsule de Bowman Glomérule Tube contourné proximal p m (cilié) Appareil juxtaglomérulaire Artériole efférente Physiologie Physiologie L filt La filtration ti glomérulaire l é l i La traversée tubulaire Fonctions endocrines du rein Filtration (1) Définition éf FILTRATION = Passage de l’eau et des solutés é du plasma vers les tubules rénaux pour former l’urine primitive L’élaboration L élaboration de l ’urine urine primitive ss’effectue effectue à travers les glomérules g La surface totale: 1,5 m2 La barrière de filtration Seules l’eau et les substances dissoutes (68,000 dalton) traverse cette barrière La Barrière de Filtration La c cellule u endothéliale n th a (c (côté t « sang ang »)) La membrane basale g glomérulaire constituée de 3 couches Les prolongements cytoplasmiques (pédicelles) des podocytes Filtration (2) Capsule de Bowman Glomérule Podocyte o ocyt Pédicelle Endothélium fenestré Lames basales Structure de la Membrane de Filtration Les facteurs régulant la filtration L’équilibre des pressions hydrosatiques et oncostatiques dans le capillaire glomérulaire La pression hydrostatique intratubulaire Le débit sanguin traverse le glomérule La perméabilité et la surface glomérulaire Le tonus des artérioles afférentes Filtration ((3)) Sang Urine primitive 55 mmHg Pression hydrostatique y q glomérulaire Pression oncotique 30 mmHg Pression hydrostatique capsulaire 15 mmHg Pression nette de filtration (Pnf) Pnf = (55 mmHg) - (30 mmHg + 15 mmHg) = 10 mmHg Mécanisme de la Filtration Le débit sanguin g rénal et la filtration glomérulaire g demeurent constants pour une gramme étendue de PAS (préssion artérielles systoliques), 80 - 200 mmHg H Si PAS＜80mmHg, PAS＜80mmHg ↓flux sanguin rénal et ↓filtration glomérulaire 180 L/jour unltrafitrat glomérulaire L traversée La t é tubulaire t b l i (1) Composition Tube contourné proximal Anse de Henle Tube contourné distal et canal collecteur Tube Contourné Proximal L’eau: L eau: environ 80% de ll’eau eau filtrée Glucose: entière, entière si taux＜10mmol/L Bicarbonate: entière entière, si taux＜27mmol/L Sodium: majeure partie Anse de Henle Amorce le phénomène de concentration et de dilution de l’urine Branche ascendante: \ Impéréable é é bl à l’eau l’ \ Réabsoption active de chlorure de sodium \ Augmente l’osmolalité au voisinage de la papille Tube contourné distal et canal collecteur Aj t Ajustement t d du volume l ett d de lla composition iti Sous la dépendance de diverses influences hormonales La traversée tubulaire (2) Mécanismes Réabsorption é Sécrétion Réabsorption Définition Retour de substances de la lumière du tube rénal vers le sang des capillaires péritubulaires PLASMA (g) URINE PRIMITIVE (g) URINE DEFINITIVE (g) 180 L 180 L 1,5 L Chlore (Cl-) 650 650 7,5 à 22,5 Sodium (Na+) 585 585 6,75 36 36 2,25 Protéines 14400 0 0 Glucides 180 180 0 Lipides 900 0 0 Urée 54 54 30 Acide urique 5,4 5,4 0,9 Créatinine 1,8 1,8 1,8 Ammoniac 0 0 0,75 Acide hippurique 0 0 0,3 SUBSTANCES CHIMIQUES Eau Potassium (K+) Réabsorption tubulaire active \ Situé é dans d les l cellules ll l de d différents d ffé segments du tube Ré b Réabsorption ti ttubulaire b l i passive i \ Par gradient de concentration Réabsorption p Tubulaire Active Certains ions (Na+, H+) Cotransport avec Na+ Glucose au niveau du TCP Acides aminés + Anse de Henlé Acide lactique Vitamines Il existe un taux maximal de réabsorption lié au p disponibles p (ex : g glucose) nombre de transporteurs Réabsorption p Tubulaire Passive : Anions \ HCO3-,Cl- Eau \ suit le Na+ par osmose = réabsorption obligatoire Sécrétion Définition Passage de molécules (du sang des capillaires vers le filtrat) traversant les cellules tubulaires en PLASMA (g) URINE PRIMITIVE (g) URINE DEFINITIVE (g) 180 L 180 L 1,5 L Chlore (Cl-) 650 650 7,5 à 22,5 Sodium (Na+) 585 585 6,75 36 36 2,25 Protéines 14400 0 0 Glucides 180 180 0 Lipides 900 0 0 Urée 54 54 30 Acide urique 5,4 5,4 0,9 Créatinine 18 1,8 18 1,8 18 1,8 Ammoniac 0 0 0,75 Acide hippurique 0 0 0,3 SUBSTANCES CHIMIQUES Eau Potassium (K+) Formation de L L’urine: urine: Récapitulatif Artériole afférente Glomérule Artère Artériole rtér ole efférente Capsule de Bowman Tubule rénal Filtration (eau, glucose, déchets azotés, etc.) ions, Réabsorption Ré b ti ( (eau, glucose, l i ions, urée, acides aminés, etc.) Sécrétion ((ammoniac,, certains médicaments) Capillaires péritubulaires URINE Vers les veines Réabsorption de sodium Sous l’influence de l’aldostérone Sécrétion concomitante de potassium ou d’ions d ions H+ Sans réabsoption d’eau Ajustement de l’osmolalité l osmolalité Sous la dépendance de l’ADH l ADH (hormone antidiurétique) Ê P.osmotique P ti Ì volémie lé i Neurohypophyse ADH DH Tube contourné distal Tube collecteur Ê Réabsorption d’eau Ê volémie Ì pression osmotique En cas de déshydratation ADH Ç Ç de la perméabilité à l’eau Absorption passive de l’eau l eau dans ll’interstitum interstitum Ç gradient corticocapillaire Réabsorption passive de l’urée Ç l’osmolarité l’ l ité d de lla médullaire éd ll i Urines sont concentrées En cas d d’hyperhydratation hyperhydratation ADH È Imperméabilité à l’eau Urines sont diluées Ajustement j de l’excrétion des ions H+ Dans le tube distal La régulation de l’équilibre acido-basique Régénération des bicarbonates Concentration du stocke des bicarbonates dans le tube proximal Excrétion d’acides d acides \ Sécrétion d’ions H+ dans le tube distal \ Acidification des phosphates Formation d’ammoniac PH urinaire Normal: acide Entre 5 et 6 Peut varier de 4,5 à 8 F Fonctions ti endocrines d i Système rénine-angiotensine-aldostérone Prostaglandines intrarénales Érytropïétine Rein et vitamine D Di Divers S tè Système rénine-angiotensine-aldostérone é i i t i ld té Rénine: Sécrétée par l’appareil justa-glomérulaire En cas d’une d une hypovolémie ou une baisse de la pression artérielle Lors d’un régime sans sel Lorsque la concentration en sodium augmente au niveau de la macula densa Angiotensine II: Vasoconstricteur extrêmement puissant Via son récepteur AT 1 Agit sur la corticosurrénale Stimuler la sécrétion d’aldostérone Favorise la rétension du sodium Les cellules de l'appareil pp jjuxtaglomérulaire g sont sensibles à 3 facteurs : Baisse de pression sanguine dans l'artériole afférente Baisse du taux de Na+ dans le TCD (signe d’une diminution du débit de filtration) Influx du système nerveux végétatif Dans le plasma sanguin : Rénine An i t n in èn Angiotensinogène Angiotensine I Au niveau des poumons : Facteur de conversion de l'angiotensine Angiotensine I Angiotensine II Diminution Di i ti de d lla pression de perfusion du rein (hypovolémie, baisse de la pression artérielle) Elévation de la concentration de sodium au niveau de la macula densa Ré i Rénine (rein) Angiotensinogène Angiotensine I Enzyme de conversion Angiotensine II Vasoconstriction, Vasoconstriction Sécrétion d’aldostérone (Ærétension hydrosodée) Prostaglandines intrarénales Sont des acides gras insaturés dévivés de l’acide arachidonique Certaines sont: \ Vasodilatatrices V s dil t t ic s ett hypotensives h p t nsi s (prostacycline) (p st c clin ) \ D’autres ont un effet vasoconstricteur (tromboxane) Erythropoïétine y p Stimule la fabrication des globules rouges par la moelle Stimulée par l’hypoxie cellulaire Rein et vitamine D Transforme la vitamine D en métabolites actifs la vitamine D est métabolisée: 1ème f fois is au niveau du ffois is (25-hydroxy-vitamine (25 h dr x vitamine D) À niveau p par le rein,, en 1-25-hydroxy-vitamine y y D (métabolite le plus actif sur l’absorption intestinale du calcium) Divers Les nombreux récepteur contient pour l’hormone parathyroïdienne l’aldostérone parathyroïdienne, l aldostérone... Dégradation de nombreuses hormones polypeptiques: insuline, glucagon, gastrine, hormone parathyroïdienne... parathyroïdienne \ Insuffisance rénale chronique: ↑de taux de gastrine observée ↓de besoins en insuline des diabétiques Clinique Né h Néphropathie thi Gl mé l éph it Glomérulonéphrite Pyélonéphrite Autres Gl Glomérulonéphrite é l é h it Néphropathie la plus fréquente Mécanisme immunologique C Conséquence: é \ Insuffisance rénale chronique \ Urémie \ Décès Pyélonéphrite Infection bactérielle de la voie urinaire Uropathie obstructive La formation des lithias dans la voie urinaire Sténose artérielle rénale Hypersécretion de rénine Hypertension artérielle Néphropathie polycystique Même si tumeur bénin, peut causer l’insuffisance rénale Sydrome de Fanconi Déficit d de lla réabsorption é bs pti n au u ni niveau u d de la tubule proximale Perte de phosphate phosphate, acide aminé dans l urine l’urine Acidose tubulaire rénale Déficit de la sécrétion de H+ et l’é h l’échange avec Na+ N Ré Rétention i d de H A id Acidose Né h Néphropathie thi secondaire d i Néphropathie Diabétique \ Dépôts des produits métaboliques anormaux dans les reins Néphropathie Lupique \ Dépôts des anticorps et des antigènes dans les reins Examens Protéinurie Microalbuminurie Fonction rénale: urée, créatinine, acide urique Échographie Radio abdominal Dosage de rénine-angiotensine-aldostérone dans le sang Traitement T it Traitement t (1) Immunosupresseur Antibiotique Opération Lithotrypsie extracorporelle Vitamine D active Immunosupresseur Prédnisone Cyclophosphamide Ci l Ciclosporine i A \Glomérulonéphrite Gl é l é h it Pour \Protéinurie \Syndrome néphrotique Autres Antibiotique nt ot qu \ Infection urinaire O é Opération i \ Sténose artérielle rénale Lithiase \ Lithotrypsie extracorporelle \ Opération urologique Vitamine D active \ Ostéopathie Osté p thi rénale én l Insuffisance rénale terminale Deux moyens y Dialyse \Dialyse péritonéale \Hémodialyse T Transplantation l t ti Dialyse péritonéale Utilise la paroi péritonéale comme la membrane de filtration Liquide de dialyse est injectée dans la cavité péritonéale Hémodialyse Membrane cellulophane Éli i Éliminer lles produits d i après è lle métabolisme M i! Merci!
