Proposition d`un protocole de chute
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Proposition d’un protocole de chute Points obligatoires à indiquer dans un protocole de chute : - Le nom du patient/résident - Quand ? (date et heure de la chute) - Où ? (lieu de la chute) - Comment ? (type de chute : en se relevant, en s’asseyant, au levée du lit, …) - Pourquoi ? (la personne a trébuché, glissé, …) - Conséquences : type et gravité des blessures, séquelles psychiques telles que peur des chutes - Attitude : évaluation interdisciplinaire de la situation et planification des démarches ultérieures par le personnel infirmier et le médecin Indications complémentaires utiles : - Qui a été informé (médecin, proches, déclaration d’assurance, …) - Facteurs de risque préexistants - Mesures prophylactiques préexistantes - Ligne directrice pour l’évaluation interdisciplinaire de la situation Exemples : Protocole de chute de l’Hôpital Waid et du foyer médicalisé de Dielsdorf, cf. pages suivantes SFGG-SPSG 08.01.13 Le nom du patient/résident: Date de la chute : Heure de la chute : Unité / chambre : Chambre du patient WC Corridor Lieu de la chute : autre Questions au patient / à la patiente après la chute Que faisiez-vous juste avant de tomber ? (selon les indications du patient/de la patiente et/ou des témoins/du personnel infirmier) : Autres indications (p. ex. information d’un médecin, information des proches, déclaration à l’assurance, etc.) Type de chute : debout/en marchant à partir de la position assise/allongée en se levant/ en essayant de (p. ex.tombé de la chaise/du lit) Conséquences de la chute : aucune blessure Type de la(des) blessure(s) : blessure légère blessure grave Mesures prises immédiatement après la chute (cocher la case qui convient !) aucune observation examen corporel anti-douleur Traitement de la plaie Opération radiographie autre : compresses Facteurs de risque préexistants (répondre à chaque question !) : Trouble de la mobilité ? non oui Chute antérieure ? non oui Modification de la cognition ? non oui Modification de l’excrétion ? non oui Troubles de la vue ? non oui Psychotropes ? non oui Somnifères ? non oui Chaussures inadaptées ? non oui Autres ? Barrières de lit (ne cocher qu'en cas de chute au lever du lit) : aucun d’un côté des deux côtés Tapis de contact : aucun oui, sur le matelas oui, à côté du lit Protection des hanches : aucune oui, portée par le patient oui, non portée par le patient Date : Rempli par : Evaluation interdisciplinaire de la situation et planification des démarches ultérieures (tenir compte de la ligne directrice au verso !) Date : Paraphe personnel infirmier : Paraphe médecin : Démarches ultérieures (p. ex. mesures préventives et autres mesures ; programme interdisciplinaire de prévention des chutes) : Les mesures suivantes ont été prises et/ou poursuivies Pas de mesures prises -2- SFGG-SPSG 08.01.13 Légende concernant le protocole de chute A l'hôpital de Waid, les chutes des patients sont systématiquement recensées et évaluées au moyen d’un protocole de chute (v. Intranet>Manuels>Normes interprofessionnelles>Programme de prévention des chutes). Définition : on entend par chute l’action involontaire et/ou incontrôlée de tomber sur le sol entraînant ou pas des blessures. Déroulement : le protocole de chute est rempli par un infirmier diplômé / une infirmière diplômée* (ou un-e apprenti-e en concertation avec le personnel infirmier diplômé) dans les 24 h suivant chaque chute enregistrée, avec une mention dans le rapport de soins. Après chaque chute, le personnel infirmier compétent et le médecin procèdent à une évaluation interdisciplinaire de la situation afin de planifier les démarches ultérieures. L’intégralité du protocole de chute dûment rempli est contrôlée par la direction de l’unité de soins qui en établit deux copies. ère La 1 copie est classée dans le dossier de soins, la 2 nde copie est transmise à la direction des soins de la clinique et l’original est destiné au casier du médecin dans la chambre du patient (classement du protocole de chute original au dossier médical). En cas de doute, le moment du constat détermine la date et l’heure de la chute. Questions au patient / à la patiente après la chute Interroger le-la patient-e ! (activités, état, circonstances, etc. avant la chute), si le-la patient-e ne peut fournir aucune indication, faire appel aux témoins ou au personnel infirmier ayant trouvé le-la patient-e. SFGG-SPSG 08.01.13 Conséquences de la chute Aucune blessure : pas de douleur, trouble, plaie ni autre signe extérieur. Blessure légère Blessure qui guérira en quelques jours, p. ex. contusion avec maux de tête, petites éraflures, rougeurs ou bleus. Blessure grave Blessure sérieuse, p. ex. tout type de fracture, plaies cutanées, déchirures/coupures Citer tous les types de blessure, p. ex. fracture du col du fémur, déchirure au front, écorchure à l’avant-bras). Compléter le protocole de chute si des blessures dues à la chute sont constatées ultérieurement, et en informer la direction des soins le cas échéant. Facteurs de risque préexistants − Trouble de la mobilité (démarche incertaine, difficulté à se tenir debout, troubles de l’équilibre, etc.) − Chutes antérieures (2 chutes ou plus au cours des 6 derniers mois) − Modification de la cognition (p. ex. état confusionnel, démence, dépression, perception de soi inadéquate) − Modification de l’excrétion (p. ex. envie d’uriner plus fréquente, incontinence, CP, trouble de la vessie) − Troubles de la vue (p. ex. perception de la profondeur, cécité) − Psychotropes, somnifères (prise au cours des dernières 36 h) − Chaussures inadaptées (p. ex. bas, chaussettes, « claquettes » (y compris pieds nus) Evaluation interdisciplinaire de la situation et détermination des démarches ultérieures Il s’agit essentiellement de déterminer les raisons pour lesquelles le patient a chuté et les moyens de réduire le risque de chute et de blessure à l'avenir. Quelques questions clés sont ainsi formulées à l’attention du personnel infirmier compétent et du médecin afin d’évaluer la situation et de déterminer les démarches ultérieures telles que clarifications, mesures préventives (y compris notification dans le dossier de soins !). Anamnèse de la chute – type d’événement : Perte de connaissance brutale Trouble de la démarche (trébuchement) Effondrement (collapse) Endormissement ou perte de connaissance Perte d’équilibre Perte de force Intervention extérieure Inconnu Trouble de la mobilité Chutes antérieures − Le patient a-t-il eu une faiblesse musculaire − Le patient a-t-il déjà fait des chutes avant son (extrémités inférieures) ? hospitalisation ? − Le patient a-t-il eu un problème au niveau de − Les chutes antérieures ont-elles été la démarche ? clarifiées ? − Le patient a-t-il eu une perte d’équilibre ? − Le patient s'est-il blessé suite à une chute ? − Le patient se plaint-il de vertiges ? Modification de l’excrétion − Le patient utilise-t-il une aide à la marche ? − Le patient souffre-t-il d'une fréquente envie Médicaments susceptibles d’accroître le risque d’uriner ? de chute − De quelle forme d’incontinence le patient − Prise de neuroleptiques, de sédatifs, souffre-t-il ? d’anti-arythmiques ou Chaussures inadaptées d’antidépresseurs ? − Le patient a-t-il porté des collants, des − Prise de plus de 5 préparations différentes ? chaussettes ? Modification de la cognition − Le patient est-il pieds nus ? − Le patient est-il confus, désorienté, agité ? Troubles de la vue − Le patient sait-il s'orienter dans l'hôpital ? − Le patient souffre-t-il de troubles de la vision − Le patient surestime-t-il ses capacités ? ? − Le patient est-il déshydraté ? − Porte-t-il des lunettes ? Décembre 2006/ISPP/R. Schwendimann SFGG-SPSG 08.01.13 Liste de contrôle : Déterminer les facteurs de risque Date : oui non Facteurs Mesures/Justification Effectué (paraphe) Facteurs extrinsèques Risques liés à l’environnement Risque de trébuchement (câbles par terre) Meubles instables Obstacles/vitres Eclairage insuffisant Absence d’une lampe de chevet actionnable depuis le lit Absence de barres d’appui Tapis de lit susceptible de déraper Irrégularités du sol Seuils Mesures d’entrave à la liberté Portes électriques Chaussures / Vêtements Chaussures inadaptées Chaussures aux semelles de cuir Absence de chaussettes antidérapantes Vêtements trop étroits ou inadaptés Absence de protecteurs des hanches Utilisation de moyens auxiliaires Aide à la marche inadaptée Manque d’entraînement avec l’aide à la marche -5- SFGG-SPSG oui 08.01.13 non Facteurs Mesures/Justification Effectué (paraphe) Médicaments Neuroleptiques Antidépresseurs Sédatifs / hypnotiques Antihypertenseurs Diurétiques Laxatifs Facteurs intrinsèques Troubles et limitations fonctionnels Problèmes d’équilibre Douleurs Mobilité réduite Perte de la force musculaire Maladies liées à une modification de la mobilité, de la motricité et de la sensibilité : − Sclérose en plaques − Maladie de Parkinson − Apoplexie − Polyneurophatie − Arthrite − Etat général affaibli − Infection Alimentation déséquilibrée Maladie du métabolisme Déshydratation Troubles de la vue Acuité visuelle réduite Lunettes inadaptées (Variolux, verres à double foyer) -6- SFGG-SPSG oui non 08.01.13 Facteurs Mesures/Justification Effectué (paraphe) Perception réduite des contrastes Hémianopsie Troubles de la cognition et de l’humeur Démence Démence avec pulsion de bouger Dépression Délire Troubles de l’excrétion Incontinence urinaire Nycturie Diarrhée Difficultés aux toilettes Phobie des chutes Peur de tomber Chutes antérieures Syndrome post-chute Facteurs comportementaux Insiste pour être autonome malgré le risque de chute Comportement à risque non adapté aux capacités et ressources physiques -7- SFGG-SPSG 08.01.13 oui non Facteurs Mesures/Justification Effectué (paraphe) Facteurs situationnels Transfert Techniques de transfert incertaines Démarche Petits pas irréguliers et incertains Fortes oscillations du corps Hauteur des pas réduite Trébuchement Déviations de la ligne de marche Position assise Contact insuffisant des pieds avec le sol Dossier non adapté Sièges non adaptés Monter les escaliers Manque d’entraînement pour monter les escaliers Date : Signatures :
