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Syncopes Prise en charge ambulatoire Bases actuelles Recommandations ESC 2009 Données épidémiologiques Données médico-économiques Objectifs de la prise en charge Identification de la cause et du mécanisme Stratification du risque Structuration de la prise en charge Multidisciplinaire Coordonnée, basée sur les recommandations Thérapeutique basée sur des preuves Données médico-économiques 1% des admissions aux Urgences 40% sont hospitalisés DMS 5,5 jours (3-9) L’hospitalisation représente 75% du coût de la prise en charge USA coût total annuel 2,4 MM $ - 5400 $ / hospitalisation UK 1080 £ / hospitalisation Etude italienne comparant prise en charge conventionnelle et protocolée basée sur les reco : gain de 30% du coût par patient (1240 € vs 1753) Classification des syncopes Neuro-cardiogéniques ou réflexes Vaso-vagales (émotionnelles, orthostatiques) Situationnelles (toux, miction etc..) Sino-carotidiennes Hypotension orthostatique Primitive Secondaire (diabète, urémie…) Médicamenteuses (alcool, vasodilatateurs, diurétiques…) Hypovolémie (hémorragie, diarrhée, vomissements…) Classification des syncopes 2 Syncopes cardiaques Arythmies Bradycardies Tachycardies Les mêmes avec facteur médicamenteux Cardiopathies structurelles Valvulopathies Coronaropathies CMH Tumeurs Tamponade Anomalie congénitale coronaire Dysfonction de prothese valvulaire Non syncopes Pertes de connaissance brèves sans hypoperfusion cérébrale Épilepsie Troubles métaboliques (hypoglycémie,hypoxie, hypocapnie par hyperventilation… Intoxication AIT vertébrobasilaire Absence de perte de connaissance Catalepsie Drop attacks Chutes Psychogénes AIT carotidiens Pronostic Risque vital Récurrence et blessures Cardiopathies structurelles et électriques risque de mort subite et de surmortalité Syncopes neuro-cardiogéniques chez les sujets jeunes sans cardiopathie ont un pronostic excellent Hypotension orthostatique risque x 2 selon les co-morbidités La sévérité du pronostic est liée davantage à la maladie sous jacente qu’à la syncope elle même 1/3 de récidive dans les 3 ans plus chez les déjà récidivistes Accidents majeurs (fractures, accident voiture..) 6% Accidents mineurs 30% Sujets âgés avec syndrome sino-carotidien Qualité de vie Sujets âgés (perte de confiance, état dépressif) Objectifs de l’évaluation initiale Stratification du risque : Risque vital : hospitalisation Bas risque : investigations différées en structure spécialisée Patients ne nécessitant pas d’investigations supplémentaires Diagnostic incertain : établir en temps et en lieu un programme d’explorations complémentaires adapté à chaque cas Quand hospitaliser? Cardiopathie structurelle ou coronaropathie sévère Eléments suggérant une syncope rythmique: (insuffisance cardiaque, FEVG basse, atcd d’IDM) Co-morbidités (anémie sévère, troubles électrolytiques) Syncope d’effort ou posturale Palpitations Histoire familiale de mort subite TVNS Bloc bifasciculaire Bradycardie sinusale excessive (<40/mn) Pré-excitation QT long (ou court) Brugada ECG suggérant une DVDA (T<0 en précordiales droites, ondes Epsilon) Quand réaliser un échocardiogramme ? Recherche d’une cardiopathie structurelle Causes possibles de syncope : sténose aortique serrée, tumeur obstructive ou thrombus intracardiaque, tamponade, dissection aortique, anomalies congénitales des coronaires Quand réaliser un test d’effort ? En cas de syncope au cours ou immédiatement après un effort Critères diagnostiques : ischémie, BAV Mobitz II d’effort, hypotension sévère EVALUATION INITIALE Diagnostic certain Anamnèse Traitement Examen clinique ECG Patient à haut risque Hospitalisation Orthostatisme Diagnostic incertain, bas risque : MSC Investigations différées Eventuellement Tilt test Echo trans thoracique Holter externe ou implantable Test d’effort EP Syncope neuro-cardiogénique, absence de cardiopathie Sortie Quand faire un tilt test ? Syncope unique inexpliquée en situation à risque Syncopes recurrentes sans cardiopathie Syncopes recurrentes avec cardiopathie après élimination des autres causes Discrimination entre syncopes reflexes et hypotension orthostatique Chutes répétées Eliminer une épilepsie en cas de syncopes avec convulsions Reveal ou EEP ? ILR Syncopes récurrentes inexpliquées chez des patients à bas risque Patients à risque après échec des autres méthodes EEP Cardiopathie ischémique Bloc de branche après échec des méthodes non invasives Palpitations après échec des méthodes non invasives Brugada DVDA CMH (dans certains cas) Situations à risque dans lesquelles une cause cardiaque doit absolument être éliminée Objectifs d’une Unité de prise en charge des Syncopes Etablir stratification du risque, diagnostic étiologique et pronostic conformément aux recommandations et à l’état de l’art. Une équipe médicale coordonnée conduit le processus de l’évaluation au traitement et éventuellement au suivi. Elle réalise les tests diagnostiques et dispose d’un accès préférentiel aux hospitalisations et aux procédures de traitement. Réduire les hospitalisations : la majorité des patients peut être pris en charge en externe ou en hôpital de jour Equipement ECG Moniteurs de pression artérielle Table d’inclinaison MAPA Holter ECG externe et implantable Accès préférentiel : Echocardiogramme Test d’effort Electrophysiologie Coronarographie Si nécessaire : Scanner IRM EEG Organisation Patients référés de diverses sources : Services d’urgence Médecin de famille Services d’hospitalisation Divers modèles ont été proposés mais un accès à différentes disciplines est souhaitable : Médecine d’urgence Cardiologie en particulier rythmologie Neurologie Médecine interne Gériatrie Soit unité géographique (locaux dédiés) soit structure de coordination fédérant les intervenants Personnel soignant Une formation particulière n’est pas indispensable mais il est souhaitable qu’il soit stable Conclusion Stratifier le risque Eviter les hospitalisations inutiles Mettre en œuvre les investigations nécessaires conformément aux recommandations Instaurer des traitements basés sur des preuves
