Malaise, perte de connaissance, crise comitiale
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Malaise, perte de connaissance, crise comitiale – Maladies et grands syndromes (Item 209) Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance (PC), une crise comitiale chez l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Professeur Pascal Sève – Mai 2010 1-Définition-Généralités *Syncope : perte de connaissance (PC), à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant d’une perte de tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale, globale et passagère *Lipothymie :: PC incomplète, brève, précédée de prodrome (hypoxie cérébrale plus courte) *Trois grandes classes de syncopes : -Syncopes réflexes (vasovagales, hypersensibilité du sinus carotidien et situationnelles) -Hypotension orthostatique (dysautonomie, médicaments, hypovolémie…) -Syncopes cardiaques (arythmie, cardiopathies) -Situation fréquentes : 10% hospitalisations aux urgences médicales (malaise) -Valeur centrale de l’interrogatoire du patient ou d’un témoin (antécédents, médicaments, description de la PC : avant, pendant et après) et de l’examen clinique (cardiovasculaire et neurologique) -Enjeu diagnostique : identification des causes potentiellement graves pouvant engager le pronostic vital à court terme (syncope cardiaque) éviter les explorations systématiques inutiles (syncope vaso-vagale) 2- Principales étiologies des malaises et pertes de connaissances Malaises sans perte de connaissance Hypoglycémie Crise d’angoisse Hypotension orthostatique Vertiges Syncopes et lipothymies : durée <5minutes *Causes cardiaques 25 % Obstacle ventriculaire : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive Troubles du rythme ou de la conduction : BAV complet, tachycardies paroxystiques ventriculaires, dysfonctions sinusales et maladies de l’oreillette *Causes non cardiaques 60% Réflexes (neurocardiogéniques) Vasovagales Situationnelles : tussives et mictionnelles Hypersensibilité du sinus carotidien Hypotension orthostatique Pertes de connaissance prolongées : 20 à 30 minutes Crises d’épilepsie 10% Intoxication alcool, intoxication à l’oxyde de carbone 3-Démarche diagnostique *1ère étape : distinguer (séparer) : interrogatoire PC longue>10 minutes Signes associés *2ème étape : démarche diagnostique devant une syncope -Eléments d’interrogatoire++ -Examen clinique : cardiovasculaire (PA couché/debout), examen neurologique -Examens paracliniques : Electrocardiogramme+++ (autres examens orientés) Anomalies de l’ECG suggérant que la syncope est liée à un trouble de la conduction ou du rythme -Autres examens paracliniques (selon orientation clinique) *Biologie • Ionogramme : déshydratation (diurétiques) / NFP (anémie) / toxiques (alcool, CO) *Examens complémentaires • Till-test : syncopes vasovagales répétées ou atypiques, syncopes inexpliquées • Echocoeur : syncope d’effort, suspicion de cardiopathie / puis ECG d’effort • Enregistrement ECG 24 heures, Holter implantable: suspicion de troubles du rythme ou de la conduction / enregistrement endocavitaire si suspicion forte 4-Connaître : *Les éléments d’orientation vers une étiologie *Les indications d’hospitalisation Pour en savoir plus : Collège National des Enseignants de Médecine Interne. Malaise, perte de connaissance et crise comitiale chez l’adulte. Ellipses, 2008. Flammang D. Syncopes et lipothymies. In: Diagnostics difficiles en Médecine Interne. Editeurs: H Rousset, et coll. 3e edition. Maloine, 2008. pp 846-61. Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. HAS. 2008.
