MALAISE-LIPOTHYMIE
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Semeiopathologie malaise-lipothymie-syncope MALAISE-LIPOTHYMIE-SYNCOPE Le diagnostic repose sur l’interrogatoire du patient et de son entourage car le médecin est rarement présent. I. Définition : Le terme de malaise est vague : La syncope est une perte de connaissance brève, de quelques secondes à moins de 3 minutes, complète avec secondairement une amnésie de l’épisode, avec chute brutale ou affaiblissement progressif. Les signes négatifs sont l’absence de mouvements anormaux (différence avec l’épilepsie), l’absence de syncopes pendant le sommeil ou si le sujet est allongé. Les signes positifs sont que suite à la syncope la reprise de conscience est rapide et sans obnubilation (esprit clair immédiatement.) La lipothymie est l’équivalent mineur de la syncope qui a lieu avant une syncope ou de façon isolée. Les signes sont variés : malaise général, fatigue extrême, les jambes se dérobent, brouillard devant les yeux, acouphènes, palpitations, sueurs, oppression respiratoire. Les différences avec la syncope sont : le sujet a le temps de s’allonger, perte de connaissance généralement incomplète. II. Mécanismes : La chute transitoire du débit sanguin cérébral est en général secondaire à une chute de tension artérielle et plus exceptionnellement due à une hypocapnie (diminution du taux de CO2 au niveau du cerveau ; CO2 stimule la conscience.) La régulation de la perfusion cérébrale se fait par 2 mécanismes : - débit cardiaque - résistances vasculaires périphériques - plus rarement : Souffrance directe du cerveau, perturbations humorales d’origine métabolique (ex : hypoglycémie.) Les syncopes peuvent survenir à tout âge, mais elles sont fréquentes chez le sujet âgé car ses capacités d’adaptation de l’arc baroréflexe sont diminuées. Généralement, elles surviennent en cas d’orthostatisme en raison d’un appel de sang de ½ litre au niveau des jambes. Le danger est un risque vital pour les syncopes d’origine cardiaque. III. Causes de syncopes : A. Syncopes vasculaires : 1. Vaso-vagales par atteinte du système nerveux vague ou syncope réflexe : Elles sont dues à une stimulation anormale du nerf vague. Elles peuvent survenir : Semeiopathologie malaise-lipothymie-syncope pendant la miction, de nuit en cas de vidange rapide de la vessie, il y a vasodilatation qui excite le nerf vague, effort de toux violent, effort de déglutition, au cours de violentes douleurs (collite néphrétique), pendant une exploration médicale (endoscopie digestive), plus rarement en cas d’effort d’hyperpression thoracique (haltérophile, trompettiste), 2. La syncope essentielle est la plus courante. C’est une lipothymie. Elle touche le plus souvent les jeunes et les femmes dans des circonstances confinées ou de peur. Elle est souvent suivie d’une grande fatigue, de diarrhées et de vomissement. Elle n’est pas grave. 3. Hypotension orthostatique : Elle est très fréquente chez le sujet âgé par exemple en cas de lever brutal nocturne ou le matin au réveil. Critères stricts : mesure de la tension artérielle met en évidence une chute de tension systolique de 30 mmHg et diastolique de 20mmHg entre les positions coucher et debout. Cette chute peut se faire dès la 1ière minute du lever jusque dans les 5 qui suivent. Il faut prendre le pouls radial car normalement on accélère de 15 battements/minute pendant l’adaptation. Les personnes qui font de l’hypotension n’ont pas cette accélération réflexe. Causes : elles sont souvent médicamenteuses - les hypotenseurs quels qu’ils soient, - les antiparkinsoniens (L-DOPA), - les antidépresseurs - les tranquillisants (benzo), - l’alcool. Autres causes : Hypovolémies : déshydratation, anémie, hémorragie, varices importantes des membres inférieurs, régime désodé trop strict, sauna, effort sportif violent, grossesse, maladies neurologiques touchant l’arc baroréflexe (sclérose en plaques,… 4. Hypersensibilité du sinus carotidien qui intervient dans l’arc baroréflexe. Si on masse les carotides cela peut entraîner une syncope (serrer le col de chemise, cravate,… B. Syncopes cardiaques : Elles ont un pronostic vital. Elles sont souvent très brutales (« à l’emporte pièce ») et associent d’autres signes (post-syncope) : - douleurs thoraciques - palpitations, - gêne respiratoire (dyspnée) Il y a risque de récidive. Semeiopathologie malaise-lipothymie-syncope 1. Liées à un obstacle à l’éjection du ventricule gauche (dans l’aorte) : a. Rétrécissement de l’aorte (athéromatose), b. Cardiomyopathie obstructive = en systole, le muscle cardiaque fait un bourrelet aui gêne le passage du sang (sujet jeune), c. Embolie pulmonaire (migration d’un caillot de sang dans l’artère pulmonaire), d. Dissection de l’aorte. 2. Révélant un infarctus du myocarde ou accompagnant une crise d’angor. 3. Liées à un trouble du rythme ou de la conduction (influx nerveux cardiaque) : a. Bloc auriculo-ventriculaire = dû à une dégénérescence des fibres nerveuses cardiaques (bloc de passage ou bloc de branche) ou sous l’influence de médicaments (excès de digitaliques ou en -bloquants) ou en cas d’anomalie du potassium sanguin ou d’hyperkaliémie, b. Troubles paroxystiques du cœur (accélération) : tachycardie ventriculaire favorisée par l’hypokaliémie, c. Sujet appareillé : panne de pacemaker. C. Syncopes neurologiques ou psychiatriques : Ce sont rarement des syncopes pures. Il y a de nombreux signes neurologiques associés (ex : AVC : hémiplégie privilégiée). Il y a une seule cause neurologique pure (diagnostic d’élimination) = insuffisance vertébrobasilaire, dans un contexte particulier : tombe dans les pommes en cas d’extension ou de rotation de la tête. Le système vasculaire basilaire est comprimé. Ils ont d’autres maladies vasculaires associées. Psychiatriques : patients très agités qui hyperventilent d’où une hypocapnie, les crises de simulation (diagnostic de l’hystérie.) D. Syncopes métaboliques ou toxiques : 1. Hypoglycémie (ex : diabétiques < 0,60g/l) 2. éthylisme aigu 3. intoxication au CO IV. Diagnostic : A. Mener l’enquête auprès de la famille, des personnes présentes lors de la syncope (médicaments, émotion particulière, perte de connaissance totale ou pas ?). Pendant le malaise y-at-il eu des signes associés ? pâleur, rougeur, mouvements anormaux, sueurs,… Description des signes post-malaise ? récupération rapide ou lente, troubles digestifs,… Recherche des séquelles traumatiques ? fractures (col du fémur, bras,…) B. Examen clinique : 1. cardiovasculaire : tension (debout, coucher), pouls, Semeiopathologie malaise-lipothymie-syncope 2. neurologique C. examens complémentaires faits sur place: 1. ECG, 2. glycémie capillaire. 3. en fonction des circonstances : dosage du CO et de l’alcoolémie 4. enregistrement de l’ECG en continu (holter ECG) 5. table à bascule pour détecter l’hypotension orthostatique D. Diagnostic différentiel : 1. crise d’épilepsie présente en général des signes annonciateurs, des mouvements anormaux, une récupération longue, une perte des urines, une morsure de la langue,… 2. chez la personne âgée, la chute mécanique simple (trébuche.)
