ED n7 DFGSM3 Purpan Biopath Tiss 2015 Pr LAMANT

ENSEIGNEMENT DIRIGE N°7
Biopathologie Tissulaire 2015
Cas clinique n°1
Femme, 53 ans , consulte pour une
hémoptysie survenue à 3 reprises
Une radio du poumon révèle une lésion
de 4,5 cm du lobe inférieur droit
Quelle(s) étiologie(s) devez-vous suspecter ?
Infection (virus, bactérie,..)
Tumoral (cancer broncho-pulmonaire)
Quel en est le facteur de risque principal ?
Tabac
Quel est le gène du cycle cellulaire altéré par
cet agent cancérigène?
Mutation Protéine P53
Une fibroscopie bronchique est réalisée.
Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la
bronche lobaire inférieure.
Tumeur ulcéro-infiltrante
Une fibroscopie bronchique est réalisée.
Elle montre une lésion ulcéro-infiltrante de la
bronche lobaire inférieure.
Une biopsie est réalisée.
Celle-ci montre une prolifération de papilles
et de glandes très atypiques infiltrant le
chorion de la bronche .
Quel est votre diagnostic ?
Adénocarcinome bronchique
Adénocarcinome bronchique
Architecture acineuse
Architecture papillaire
Quels sont les deux autres types histologiques
des cancers broncho-pulmonaires ?
A partir de quelles cellules sont-ils développés ?
– Carcinome malpighien (sur métaplasie
malpighienne par adaptation à une irritation
chronique)
Muqueuse bronchique normale
Dysplasie modérée
Métaplasie malpighienne
Dysplasie sévère
Dysplasie légère
Carcinome in situ
Séquence métaplasie malphigienne / carcinome épidermoïde
Quels sont les deux autres types histologiques
des cancers broncho-pulmonaires ?
A partir de quelles cellules sont-ils développés ?
– Carcinome malpighien (sur métaplasie
malpighienne par adaptation à une irritation
chronique)
– Carcinome endocrine à partir des cellules du
système endocrine diffus (SED)
Carcinomes broncho-pulmonaires
Deux grands groupes cliniques
Carcinome à petites cellules
(CPC)
(neuro-endocrine)
Carcinome non à petites
cellules
– Adénocarcinome
– Carcinome malpighien
Voies de carcinogenèse
Evolution
Traitement
Quelles sont les anomalies cytologiques
caractéristiques des cellules cancéreuses ?
Quelles sont les anomalies cytologiques
caractéristiques des cellules cancéreuses ?
→ Anisocytose
→ Anisocaryose
→ Noyaux hyperchromatiques
→ Contours irréguliers
→ Mitoses
Carcinome malpighien
Adénocarcinome
Quel(s) est/sont le(s) mode(s) de
dissémination de ce type de cancer ?
Quels organes seront atteints par extension
de la maladie ?
– Dissémination par voie lymphatique
(Ganglions, lymphangite carcinomateuse)
I----------I----------I
2 cm
Tumeur
Ganglion
métastatique
Axes bronchovasculaires
Dr J-C Pache, Département de pathologie et immunologie, Université de Genève, Suisse
Lymphangite carcinomateuse
Quel(s) est/sont le(s) mode(s) de
dissémination de ce type de cancer ?
Quels organes seront atteints par extension
de la maladie ?
- Dissémination par voie lymphatique
(ganglions, lymphangite carcinomateuse)
- Dissémination par voie hématogène
(os, cerveau,…)
Quels sont les autres cancers qui donnent
fréquemment des métastases osseuses ?
– Rein, Sein, Thyroïde et Prostate
Le bilan d’extension chez cette patiente montre des
métastases osseuses. Elle n’est pas opérable mais un
traitement par chimiothérapie est envisagé.
Quel est le récepteur membranaire impliqué dans la
prolifération des cellules du cancer du poumon que l’on
peut cibler par un inhibiteur spécifique ?
- Récepteur à l’EGF (Epidermal Growth Factor)
Quelle anomalie moléculaire va-t-on rechercher dans la
tumeur de ce patient et comment ?
- Mutation de l’EGFR : active de façon constitutive la voie de
signalisation de l’EGFR (marqueur prédictif de la sensibilité au
traitement par inhibiteur de l’EGFR)
- Extraction d’ADN tumoral dans un fragment de tumeur, recherche de
mutations d’EGFR par technique de PCR
Ciblage thérapeutique d’EGFR et cancers
poumon non à petites cellules
Cancer poumon
NPC: mutations
EGFR
ligands
Récepteur
Molécules voie de
transduction du signal
La famille HER
NRG1
Erbitux™
Liaison au ligand
Tyrosine
Kinase
Iressa™
Tarceva™
HER1
C-erbB1
EGFr
HER2
C-erbB2
HER3
HER4
Comment rechercher les mutations activatrices de
EGFR dans un cancer poumon non à petites
cellules ?
Extraction ADN
Amplification/séquençage
séquençage
Mr X, Biopsie d’adénocarcinome du poumon. Demande de
génotypage EGFR en vue d’un traitement par TKI
RESULTATS
EXON 19
EXON 21 (L858R)
TECHNIQUE
HRM (sensibilité 5%) - Analyse de fragment
PCR ASO (sensibilité 5%)
RESULTATS
NON MUTE
MUTE
EXON 20 (T790M)
EXON 18
KRAS
TECHNIQUE
PCR ASO (sensibilité 5%)
Non réalisé
Non réalisé
RESULTATS
NON MUTE
Non réalisé
Non réalisé
BRAF (V600E)
HER2 (EXON 20)
EML4-ALK
TECHNIQUE
Immunohistochimie
Non réalisé
non réalisé
RESULTATS
IMMUNOHISTOCHIMIE
NEGATIVE
Non réalisé
NON REALISE
CONCLUSION
PRESENCE D'UNE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 21 D'EGFR
ABSENCE DE MUTATION ACTIVATRICE DE L'EXON 19 D'EGFR
ABSENCE DE MUTATION DE DE RESISTANCE DE L'EXON 20 D'EGFR
DR ISABELLE ROUQUETTE
LE 27/03/2013
Patient éligible au
traitement par
inhibiteur EGFR
Cas clinique n°2
Md A…..,32 ans, se connait depuis 1 an une
formation 1 à 2 cm au niveau du sein droit
(quadrant supéro-externe) qu’elle a découvert à
l’auto-palpation. A l’occasion d’une consultation
gynécologique pour son frottis de dépistage, elle
le signale à sa gynécologue.
Que faites-vous ?
Recherche atcds (perso+familiaux)
Examen clinique (séno+gynéco)
Frottis cervico-utérin
Examen imagerie (mamo +/- echo)
Les examens que vous avez prescrits reviennent à votre cabinet
1-Frottis cervico-utérin : normal
2-Mammographie
Echographie
Quelle(s) attitude(s) préconisez vous ?
1- Poursuite de frottis de surveillance (1/an frottis classique ou tous les 2 ans si
phase liquide)
2 – Discussion avec radiosénologue: surveillance ou biopsie de la
lésion (fonction des données imageries, atcds).
Les résultats de la microbiopsie sont les suivants :
« Biopsie QSI sein gauche
Ces carottes biopsiques ont intéressé une prolifération à double composante :
- d'une part, épithéliale agencée en structures glandulaires étirées;
- d'autre part, conjonctive riche en collagène avec fibroblastes.
Absence de signe suspect de malignité.
Conclusion : Fibroadénome du sein. »
Une tumorectomie est effectuée.
Décrivez les critères (macroscopiques, microscopiques) en faveur de la
bénignité de cette lésion.
Bien limitée
Encapsulée
Refoule sans détruire le tissu avoisinant
Histologiquement semblable au tissu d’origine
Cellules régulières ( Ø anisocytose, Ø anisocaryose, Ø mitose)
Décrivez les risques locaux, à distance et évolutif de cette tumeur
Absence de récidive locale après exérèse complète
Absence de métastase
Guérison
Cas clinique n°3
Mme M, 58 ans, présente un nodule
dans le quadrant supéro-externe du
sein gauche, découvert lors d’un
bilan sénologique de dépistage
Cas clinique n°3
Mme M, 58 ans, présente un nodule
dans le quadrant supéro-externe du
sein gauche, découvert lors d’un
bilan sénologique de dépistage
La biopsie de ce nodule confirme son
caractère malin et la patiente
bénéficie d’un traitement chirurgical
de type tumorectomie + curage
ganglionnaire axillaire
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour
examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale
Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
L’examen extemporané est un examen réalisé au cours d’une
intervention chirurgicale dont le résultat, rapidement transmis au
chirurgien, est susceptible de modifier l’attitude chirurgicale
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour
examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale
Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
Dans ce cas, à quoi sert-il ?
La pièce de tumorectomie est adressée en anatomo-pathologie pour
examen extemporané sur les berges d’exérèse chirurgicale
Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
Dans ce cas, à quoi sert-il ?
Permet de s’assurer de l’exérèse de la totalité de la lésion avec des
marges suffisantes  exérèse complémentaire si marge insuffisante
Le pathologiste réalise ensuite l’examen macroscopique de
la pièce et des prélèvements sur la tumeur pour
cryopréservation
• Quels sont les deux objectifs principaux de la
cryopréservation tumorale?
• La cryopréservation a deux objectifs:
-
Sanitaire (indispensable): but diagnostique (lymphomes/tumeur
pédiatriques /sarcomes) ou thérapeutique (études ultérieures pour
porter l’indication d’éventuels nouveaux traitements/thérapeutiques
ciblées)
-
Recherche (optionnel): collection d’échantillons (consentement
indispensable)
 la priorité est au diagnostic histologique et la cryopréservation est
réalisée dans la limite d’une taille tumorale suffisante
Cryopréservation
Azote liquide - 80°C
Stockage
entre - 80
et -196°C
Le pathologiste rédige son compte-rendu anatomopathologique
Dans ce cas de cancer du sein, citez les éléments
essentiels qui devront y figurer et ceux qui ont une valeur
pronostique.
• Origine tissulaire
• Type histologique
• Grade
• Stade
(sein)
(adénocarcinome)
(I, II ou III selon Elston et Ellis)
(→ TNM : (T)aille, (N)ode)
( → qualité exérèse chirurgicale)
(→ embole vasculaires )
• Marqueurs pronostiques et prédictifs
(statut des récepteurs hormonaux)
(statut de l’oncoprotéine HER2 )
• Origine tissulaire
(sein)
Diagnostic
• Type histologique
• Grade
• Stade
(adénocarcinome)
(I, II ou III selon Elston et Ellis)
(→ TNM : (T)aille, (N)ode)
( → exérèse chirurgicale)
(→ embole vasculaires )
• Marqueurs pronostiques et prédictifs
(statut des récepteurs hormonaux)
(statut de l’oncoprotéine HER2 )
Pronostic
Cas clinique n°3
Compte rendu
« Carcinome infiltrant de type No Special Type (NST) du sein
gauche de 1,7 cm, de grade II de Elston et Ellis, RE+, RP+, sans
surexpression de HER2.
Absence d’embole vasculaire carcinomateux.
Un ganglion axillaire métastatique sur 10 ganglions du curage.
Berges utiles saines avec marge suffisante.
Classification TNM UICC 2009: pT1cN1a »
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2?
Quel en est l’intérêt?
• L’immunohistochimie
utilisant les anticorps antiRH permet de rechercher
l’expression des RH par
les cellules tumorales
 intérêt thérapeutique
(RE: cible thérapeutique
 anti-oestrogènes)
RE+
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
L’immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente
in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2
par les cellules tumorales
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
IHC: surexpression de HER2
FISH: amplification du gène HER2
Quelles techniques permettent d’établir le statut des
récepteurs hormonaux (RH) et de HER2 ?
L’immunohistochimie ou la FISH (hybridation fluorescente
in situ) permettent de rechercher la surexpression de HER2
par les cellules tumorales
Quel en est l’intérêt?
 HER2: cible thérapeutique  anti-HER2 (Herceptin®)
Cas clinique n°4
• Mr R, 60 ans, doit subir des
biopsies de prostate devant
un taux anormalement élevé
des PSA sériques découvert
lors d’un dépistage individuel
du cancer de la prostate
• Le pathologiste diagnostique
un cancer prostatique de la
base droite de la prostate, de
score Gleason 8 (/10)
A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les
cancers masculins?
• Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent
chez l’homme (et la seconde cause de mortalité par
cancer après le cancer du poumon)
• Ce cancer survient en général chez l’homme âgé
A quel rang se place le cancer de la prostate parmi les
cancers masculins?
Quel est le cancer le plus fréquent chez la femme?
Le cancer le plus fréquent chez la femme est le cancer du sein
Quelles sont les deux principales situations justifiant la
réalisation de biopsies prostatiques?
- une anomalie découverte au toucher rectal
- une élévation du taux des PSA sériques
Quel est le type histologique le plus fréquent des cancers
prostatiques?
→ 99% des cancers de la prostate sont des
adénocarcinomes
A quel groupe tumoral appartient-il?
→ les adénocarcinomes sont des tumeurs malignes
dérivant de l’épithélium glandulaire
Nomenclature d’une tumeur
T épithélial
T hemato/lymphoïde
T mélanocytaire
T conjonctif
SNC
T mesotheliale
T germinale et du
blastème
GLANDULAIRE
Organes creux :muqueuse digestive (estomac, colon,
rectum), utérus (endomètre), voie biliaires,..
Organes Pleins (parenchyme): sein, foie, prostate, rein ,
ovaire,..
Quel score histopronostique est utilisé pour grader les
cancers de la prostate?
• Le score de Gleason est utilisé pour évaluer le pronostic
des cancers prostatiques: il s’établit en additionnant le
grade des 2 contingents tumoraux les plus représentés
(ex ici score de Gleason 3+5=8)
Mr R se fait opérer de son cancer prostatique. La pièce de
prostatectomie radicale est adressée en anatomopathologie
RCL2 Protocol (D0) : fixation
La pièce est encrée, puis fixée au
formol pendant 48h.
Quelle est l’étape technique
suivante dans la prise en charge
de cette pièce?
L’étape suivante est l’étude
macroscopique avec
recoupe
→ sélectionner les
territoires à prélever pour
l’examen microscopique
(ex ici: prélèvements sur la
base et l’apex prostatiques, le
col vésical, les vésicules
séminales…)
Compte rendu
« Adénocarcinome prostatique siégeant au niveau de la zone périphérique de la base
gauche.
La lésion représente 10% du volume de la glande et est constituée de 65% de grade 3 et
de 35% de grade 4, soit un score 7 (3+4) de Gleason.
Absence de franchissement capsulaire,
Absence d’infiltration du col vésical et des vésicules séminales.
Limites chirurgicales saines.
Stade TNM 2010: pT2C pN0 R0 »
Cas clinique n°5
Mme P, 38 ans, réalise un frottis cervicoutérin de dépistage
Ce frottis met en évidence des lésions
malpighiennes de haut grade (high grade
squamous intraepithelial lesion)
Quel type de prélèvement est le frottis
cervico-utérin ?
Le frottis cervico-utérin est un prélèvement
cytologique, obtenu par grattage de la zone
de jonction endocol-exocol pour analyse
cellulaire
Quel est le rôle du frottis cervico-utérin ?
→Il a un rôle d’orientation diagnostique et
de dépistage des lésions à risque
Par quel examen doit-il être ici complété?
→ Il doit ici être
impérativement complété
par une biopsie du col
Le gynécologue de Mme P réalise donc une
colposcopie
Biopsies orientées sur les zones suspectes
Colposcopie: exocol normal
Colposcopie: exocol « zone suspectes »
L’examen anatomopathologique retrouve des
lésions de CIN III
Que signifie CIN III?
→ CIN III signifie « Cervical Intra-epithelial Neoplasia »
ou « néoplasie intra-épithéliale cervicale » de degré III
→ Il s’agit d’une dysplasie sévère/de haut grade
/carcinome in situ du col utérin
Quel en est le risque évolutif?
Le risque évolutif de la CIN III est le carcinome invasif,
selon le schéma:
dysplasie  carcinome in situ  carcinome invasif
Quelle en est l’étiologie?
Le cancer du col utérin est dû à l’HPV (papillomavirus
humain): il s’agit d’un cancer viro-induit
Quelle est l’attitude thérapeutique à adopter devant ce résultat
anatomopathologique?
→ Conisation (exérèse chirurgicale avec analyse histologique de la
zone de jonction cervicale)
Quelles informations essentielles doit apporter
l’examen histologique de la pièce de conisation?
Caractère in situ
infiltrant de la lésion
Membrane basale
Quelles informations essentielles doit apporter
l’examen histologique de la pièce de conisation?
• Caractère in situ ou infiltrant de la lésion
• Qualité de l’exérèse chirurgicale
Carcinome in situ avec marges saines: patiente
guérie
≠
Si carcinome infiltrant: bilan d’extension +/complément chirurgical (hystérectomie + curage
ganglionnaire)  risque de dissémination