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STRATÉGIE MÉDICAMENTEUSE
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2 [1]
Janvier
2013
Cas général
après avis de la HAS
Le contrôle glycémique du diabète de type 2 repose sur l’individualisation de la prise en charge.
L’objectif glycémique est déterminé en fonction du profil de chaque patient.
Individualiser l’objectif du contrôle glycémique
Le profil du patient est nécessaire pour fixer l’objectif glycémique.
Celui-ci peut évoluer dans le temps et doit donc être réévalué régulièrement.
Il convient de :
• expliquer le choix de l’objectif au patient et rechercher son adhésion ;
• encourager le patient à atteindre et maintenir son objectif individualisé ;
• mobiliser les moyens thérapeutiques recommandés pour atteindre la cible d’HbA1c, notamment les mesures
hygiéno-diététiques ;
• réévaluer l’objectif et/ou les moyens si :
- les effets secondaires (dont les hypoglycémies et la prise de poids) ou les efforts fournis altèrent sensiblement
la qualité de vie ;
- le profil clinique du patient se modifie ;
• informer la personne ayant une HbA1c au-delà de l’objectif fixé qu’une diminution de l’HbA1c vers sa cible
thérapeutique s’accompagne de bénéfices pour sa santé.
Fixer un objectif glycémique en fonction du profil
(patient d’âge inférieur ou égal à 75 ans)
Chez tout patient diabétique, le taux d’HbA1c doit faire l’objet d’un dosage 3 à 4 fois par an.
Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, un objectif inférieur ou éga l à 7% est recommandé.
Dans certaines situations cliniques, l’objectif doit être adapté :
HbA1c ≤ 6,5 %
Diabète récent et espérance de vie supérieure à 15 ans et absence d’antécédent cardiovasculaire.
Un objectif inférieur ou égal à 6,5 % est recommandé, sous réserve d’être atteint par la mise en oeuvre
ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale
(metformine voire inhibiteurs des alpha-glucosidases).
HbA1c ≤ 8 %
Comorbidité grave avérée avec espérance de vie inférieure à 5 ans ou complications macro vasculaires
évoluées ou diabète d’évolution ancienne (>10 ans) et pour lequel l’objectif de 7% ne peut être atteint
sans risque d’hypoglycémie sévère.
Le recours à un endocrinologue est recommandé en cas de difficulté pour fixer l’objectif glycémique
ou pour l’atteindre.
Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 [1]
Traiter le diabète
Le diabète est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes :
mesures hygiéno-diététiques, traitement médicamenteux et éducation du patient.
Les mesures hygiéno-diététiques
Des mesures efficaces sont nécessaires tout au long de la prise en charge du patient diabétique.
Elles sont un préalable à tout traitement médicamenteux.
Le traitement médicamenteux
La stratégie médicamenteuse est déterminée en fonction des critères suivants : écart par rapport à l’objectif
d’HbA1c, efficacité attendue, tolérance, sécurité (recul d’utilisation important) et coût des médicaments.
Les molécules à privilégier : metformine, sulfamides hypoglycémiants et insulines
La stratégie recommandée en première intention est la stratégie la plus efficace,
la moins coûteuse, et celle pour laquelle le recul d’utilisation est le plus important.
La metformine est le traitement de première intention en monothérapie.
L’association metformine + sulfamides hypoglycémiants est la bithérapie à privilégier.
L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas
d’atteindre l’objectif glycémique.
L’instauration d’une insulinothérapie est l’objet d’une discussion avec le patient et/ou son entourage,
dans le cadre de l’éducation en santé du patient. Elle doit être accompagnée et idéalement précédée
d’une auto-surveillance glycémique et doit faire l’objet d’un apprentissage.
L’auto-surveillance glycémique n’est pas recommandée, excepté lorsque les résultats sont susceptibles
d’entraîner une modification des mesures hygiéno-diététiques et/ou du traitement et en cas d’insulinothérapie.
En cas d’intolérance, de contre-indication ou dans des situations particulières, d’autres
molécules sont disponibles (se reporter à la recommandation de bonne pratique [1]) :
Les glinides;
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases;
Les inhibiteurs des DPP-4 (absence de prise en charge en monothérapie);
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Les analogues du GLP 1.
Sources :
[1]
Recommandation de bonne pratique. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. HAS : janvier 2013, disponible sur :
http://www.has-sante.fr/por tail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_reco_diabete_type_2.pdf (consulté le 24 juillet 2013)